ＦＡＸ　0869-67-1645
全　枚中　枚目
食物アレルギー体質の研修生がいる場合、下記にご記入の上、ご提出ください。
食物アレルギー調査票
利用団体名
利用期日　年　月　日（　）～　月　日（　）
所属
(記入例)
１年２組
該当者氏名
シズタニ　タロウ
閑　谷　太　郎
除去する食品
卵
牛乳（乳成分）
除　去　の　程　度
卵：加熱してあればそのものも可。
マヨネーズは不可。
牛乳：原材料の一部、乳製品も不可。　など
※記入上の留意点
(1)特別な配慮の必要のない場合は用紙に記入しないでください。
(2)除去の程度は出来るだけ詳しく（エキスや衣のつなぎ、加工品について等）、必ず記入してください。
※その他
(1)重度のアレルギーの場合は、代替品が用意できないことがあります。
持ち込みなど、ご相談させていただきます。
※問い合わせ先
岡山県青少年教育センター閑谷学校
〒705-0036　岡山県備前市閑谷784
TEL：0869-67-1427
FAX：0869-67-1645
グルメシズタニ
TEL：0869-67-3555