【裏面に続く】

様式第1号(第3条関係)
年
月
日
新宮市ふるさと納税(寄附金)納付申込書
(あて先)
新 宮 市 長
(申し込み者)〒
住
所
氏
名
-
電話番号
新宮市を応援するため、次のとおり、寄附を申し込みます。
寄 附 金 の 額
,000円
「彩」・・・熊野文化の高揚
寄
附
金
の
使
い
道
※希望するメニュ
ーをチェックして
ください(以下、
同じ)
「粋」・・・歴史文化資産の保全
「宝」・・・学校教育の充実
「命」・・・防災力の向上
「縁」・・・元気づくりの推進
「他」・・・使い道は指定しません
郵便振替
ゆうちょ銀行(郵便局)で払込ができます
寄 付 の 方 法
広 報 誌 へ の
掲
払込取扱票をお送りします(手数料はかかりません)
口座振込
後日、口座番号等を郵送でお知らせします
現金書留
この申込書を同封のうえ郵送願います
希望しない 氏名・住所(市町村名まで)の掲載を予定しています。
載
希望しない場合には□にチェックをお願いします
希望する
広 報 誌 の 送 付
新宮市外にお住まいで希望される方には、1年間市報を
お送りさせていただきます。
市報を希望される場合には□にチェックをお願いします
よろしければ、以下のアンケートにご協力下さい。
・
「ふるさと熊野新宮応援寄附金」をどのようにお知りになりましたか。
新宮市HPを見て
友人・知人から
その他(
)
・新宮市にご寄附いただいた経緯をお選び下さい。
新宮市が出身地だから
新宮市が好きだから
知人等に勧められた
その他(
応援したい取組がある
)
・よろしければ、年齢をお教え下さい。
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
・新宮市へのメッセージ(ご自由にお書き下さい。
)
【裏面に続く】
①記念品を希望されますか。
(いずれかの□にチェックをお願いします)
※記念品の贈呈は、市外在住者で以下の寄附金額を寄附される方のみ、1年度に1回限りです。
※記念品の発送は、1ヶ月程度かかりますのでご了承ください。
希望する
希望しない
②ご希望される商品の□にチェックをお願いします。
Ⅰ 寄附金額が1万円以上3万円未満
熊野の香り
熊野の地酒 ふるさと納税セット
さんま寿司(お燈まつりパッケージ)
紀州の寿司お試しセット
熊野季節のおすし・ひものセット
温州みかんジュース
天台烏薬ゼリーと新宮めはりさんクッキーのご当地お菓子詰合せ
Ⅱ 寄附金額が3万円以上
熊野の香り
熊野の地酒 吟醸酒セット
熊野牛(特選霜降りすき焼き)
紀州の寿司お試しセットと旬の地魚のたたきセット
熊野みかん・ひものセット
温州みかんジュース
※ご記入いただきました個人情報は、本寄附金に関する業務以外には使用いたしません。なお、
記念品は企業等から直接お届けするため、住所・氏名・電話番号を当該企業にお知らせしま
すので、その点にご同意下さい。