様式第１号（第３条関係） 年 月 日 新宮市ふるさと納税（寄附金）納付申込書 （あて先） 新 宮 市 長 （申し込み者）〒 住 所 氏 名 － 電話番号 新宮市を応援するため、次のとおり、寄附を申し込みます。 寄 附 金 の 額 ，０００円 「彩」･･･熊野文化の高揚 寄 附 金 の 使 い 道 ※希望するメニュ ーをチェックして ください（以下、 同じ） 「粋」･･･歴史文化資産の保全 「宝」･･･学校教育の充実 「命」･･･防災力の向上 「縁」･･･元気づくりの推進 「他」･･･使い道は指定しません 郵便振替 ゆうちょ銀行（郵便局）で払込ができます 寄 付 の 方 法 広 報 誌 へ の 掲 払込取扱票をお送りします（手数料はかかりません） 口座振込 後日、口座番号等を郵送でお知らせします 現金書留 この申込書を同封のうえ郵送願います 希望しない 氏名・住所（市町村名まで）の掲載を予定しています。 載 希望しない場合には□にチェックをお願いします 希望する 広 報 誌 の 送 付 新宮市外にお住まいで希望される方には、１年間市報を お送りさせていただきます。 市報を希望される場合には□にチェックをお願いします よろしければ、以下のアンケートにご協力下さい。 ・ 「ふるさと熊野新宮応援寄附金」をどのようにお知りになりましたか。 新宮市ＨＰを見て 友人・知人から その他（ ） ・新宮市にご寄附いただいた経緯をお選び下さい。 新宮市が出身地だから 新宮市が好きだから 知人等に勧められた その他（ 応援したい取組がある ） ・よろしければ、年齢をお教え下さい。 ２０代 ３０代 ４０代 ５０代 ６０代 ７０代以上 ・新宮市へのメッセージ（ご自由にお書き下さい。 ） 【裏面に続く】 ①記念品を希望されますか。 （いずれかの□にチェックをお願いします） ※記念品の贈呈は、市外在住者で以下の寄附金額を寄附される方のみ、１年度に１回限りです。 ※記念品の発送は、１ヶ月程度かかりますのでご了承ください。 希望する 希望しない ②ご希望される商品の□にチェックをお願いします。 Ⅰ 寄附金額が１万円以上３万円未満 熊野の香り 熊野の地酒 ふるさと納税セット さんま寿司（お燈まつりパッケージ） 紀州の寿司お試しセット 熊野季節のおすし・ひものセット 温州みかんジュース 天台烏薬ゼリーと新宮めはりさんクッキーのご当地お菓子詰合せ Ⅱ 寄附金額が３万円以上 熊野の香り 熊野の地酒 吟醸酒セット 熊野牛（特選霜降りすき焼き） 紀州の寿司お試しセットと旬の地魚のたたきセット 熊野みかん・ひものセット 温州みかんジュース ※ご記入いただきました個人情報は、本寄附金に関する業務以外には使用いたしません。なお、 記念品は企業等から直接お届けするため、住所・氏名・電話番号を当該企業にお知らせしま すので、その点にご同意下さい。
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