様式第1号(第3条関係) 年 月 日 新宮市ふるさと納税(寄附金)納付申込書 (あて先) 新 宮 市 長 (申し込み者)〒 住 所 氏 名 - 電話番号 新宮市を応援するため、次のとおり、寄附を申し込みます。 寄 附 金 の 額 ,000円 「彩」・・・熊野文化の高揚 寄 附 金 の 使 い 道 ※希望するメニュ ーをチェックして ください(以下、 同じ) 「粋」・・・歴史文化資産の保全 「宝」・・・学校教育の充実 「命」・・・防災力の向上 「縁」・・・元気づくりの推進 「他」・・・使い道は指定しません 郵便振替 ゆうちょ銀行(郵便局)で払込ができます 寄 付 の 方 法 広 報 誌 へ の 掲 払込取扱票をお送りします(手数料はかかりません) 口座振込 後日、口座番号等を郵送でお知らせします 現金書留 この申込書を同封のうえ郵送願います 希望しない 氏名・住所(市町村名まで)の掲載を予定しています。 載 希望しない場合には□にチェックをお願いします 希望する 広 報 誌 の 送 付 新宮市外にお住まいで希望される方には、1年間市報を お送りさせていただきます。 市報を希望される場合には□にチェックをお願いします よろしければ、以下のアンケートにご協力下さい。 ・ 「ふるさと熊野新宮応援寄附金」をどのようにお知りになりましたか。 新宮市HPを見て 友人・知人から その他( ) ・新宮市にご寄附いただいた経緯をお選び下さい。 新宮市が出身地だから 新宮市が好きだから 知人等に勧められた その他( 応援したい取組がある ) ・よろしければ、年齢をお教え下さい。 20代 30代 40代 50代 60代 70代以上 ・新宮市へのメッセージ(ご自由にお書き下さい。 ) 【裏面に続く】 ①記念品を希望されますか。 (いずれかの□にチェックをお願いします) ※記念品の贈呈は、市外在住者で以下の寄附金額を寄附される方のみ、1年度に1回限りです。 ※記念品の発送は、1ヶ月程度かかりますのでご了承ください。 希望する 希望しない ②ご希望される商品の□にチェックをお願いします。 Ⅰ 寄附金額が1万円以上3万円未満 熊野の香り 熊野の地酒 ふるさと納税セット さんま寿司(お燈まつりパッケージ) 紀州の寿司お試しセット 熊野季節のおすし・ひものセット 温州みかんジュース 天台烏薬ゼリーと新宮めはりさんクッキーのご当地お菓子詰合せ Ⅱ 寄附金額が3万円以上 熊野の香り 熊野の地酒 吟醸酒セット 熊野牛(特選霜降りすき焼き) 紀州の寿司お試しセットと旬の地魚のたたきセット 熊野みかん・ひものセット 温州みかんジュース ※ご記入いただきました個人情報は、本寄附金に関する業務以外には使用いたしません。なお、 記念品は企業等から直接お届けするため、住所・氏名・電話番号を当該企業にお知らせしま すので、その点にご同意下さい。
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