FAX : 095-826-9221 【お申込・お問合せ先】〒 850-0031 長崎市桜町2番22号長崎市総務局理財部収納課 TEL ： 095-829-1130 Email ：[email protected] 長崎市への寄附のお申込み後の具体的な流れは裏面をご参照ください。（その他最新情報は長崎市ホームページにも掲載しています） ※記入いただきました個人情報は、寄附金の事務以外に利用することはありません。 ”がんばらんば長崎市 ”応援寄附金申込書 “がんばらんば長崎市”応援寄附金について、次のとおり申し込みます。なお、謝礼品の贈呈に関し、送付を行う事業者に住所、氏名、電話番号を提供することに同意します。申込日ﾌﾘｶﾞﾅ平成　年　月　日お名前住所〒送付先住所及びあて名（上記の住所と異なる場所への謝礼品の送付を希望する場合は記載してください。）〒電話番号電子メール寄附申込金額円ご入金方法（１つお選びください）　※ご入金には、手数料はかかりません。 1．現金払い 2．郵便振替（ゆうちょ銀行）　3．銀行振込（三菱東京UFJ銀行、みぞほ銀行など利用できる金融機関に指定があります）寄附の使いみち（１つお選びください） 1．世界文化遺産　端島（軍艦島）の保全 5．高齢者支援 6．教育・子育て支援 2．平和推進 3．歴史的文化的遺産の活用 7．スポーツ振興 4．観光振興 8．市長おまかせ謝礼品（希望された方には、後日、謝礼品カタログを郵送します。対象は長崎市外に在住で、寄附額１万円以上の方です。）希望する希望しない（辞退する） ※謝礼品はポータルサイト「ふるぽ」の長崎市特設ページでも確認できます。寄附金税額控除に係る申告特例申請書（ワンストップ特例申請書）希望する（生年月日：　年　月　日　性別：　男　・　女　）希望しない　※確定申告が必要です。メッセージ・ご意見・ご要望よろしければアンケートにご協力ください。（あてはまるものの番号に○をつけてください。）この応援寄附金を知った最初のきっかけは何ですか。（その他の場合、よろしければ（　）に簡単に内容を記載ください。） 1. 友人、知人から聞いた４. ＳＮＳ閲覧（ｿｰｼｬﾙﾈｯﾄﾜｰｸｻｰﾋﾞｽ）２. ふるさと納税専門ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞを検索３. 長崎市ホームページを検索５.同窓会参加時に聞いた６.ﾃﾚﾋﾞ又は新聞の閲覧７. その他（例　雑誌閲覧など）　（　）インターネットからもお申込みを受け付けております。「がんばらんば長崎市応援寄附金」で検索！キリトリ線）