様式第1号（第2条関係）～きらめくまちへ・市川再発見～ふるさと市川応援寄附金納付申込書平成年月日市川町長様ふりがな氏　名住所電話番号ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ市川町に寄附をしたいので、以下のとおり申し込みます。金１．寄附金額 □ 住みよい安全安心な活気あるまちづくりに関する事業国際理解教育の充実及び国際交流に関する事業地域の伝統文化を継承し、後世に伝える事業脚本家橋本忍を顕彰し、功績を広く伝える事業 □ 事業の指定なし □ □ □ 窓口で納付現金書留による納付 □ □ ２．寄附金の使途の指定円 □ 円円円円円市川町指定金融機関等（納付書を送付します。振込手数料なし）兵庫西農業協同組合、みなと銀行、但陽信用金庫３．寄附金の納付方法姫路信用金庫、三井住友銀行 □ □ ４．寄附に関する情報５．特産品の贈呈その他の銀行（振込手数料のご負担をお願いします） □ 希望する町のホームページ等での氏名の公表 □ 市川町ではふるさと納税として1万円以上をご寄附いただいた町外の個人の方に特産品を贈呈しています。（20,000円以上のご寄附で複数の特産品を希望される方は複数ご記入ください）特産品を希望する □ 希望しない (注)商品番号、商品名は必ずご記入ください商　品　名商品番号 □ ６．市川町へ寄附した動機ゆうちょ銀行（納付書を送付します。振込手数料なし）特産品を希望しない □ 市川町に住んでいたことがある □ 市川町を訪れたことがある □ その他（ □ 市川町に知人・友人がいる □ 市川町の特産品が魅力であった）「寄附金税額控除に係る申告特例（ワンストップ特例）」の申請書をご要望の方は、以下の必要事項をご記入ください。 ※注意　こちらを記入しただけでは控除の対象となりません。別添の申請書に記入・捺印いただきご返送いただく必要があります。７．ワンストップ特例制度ワンストップ特例申請書 □ 希望する □ 女性性　別 □ 男性生年月日明治　大正　昭和　平成 □ 希望しない年８．市川町へメッセージ（１）上記該当する□に　a印の記入をお願いします。（２）寄附金納付申込書受理後に、振込取扱票または納付通知書を送付します。（３）ご記入いただいた個人情報は寄附金受領書の発送等、寄附金に関する業務以外には使用しません。月日