第1号様式（第4条関係） 年 大垣市長 月 日 様 ふ り が な （申出者）氏名(団体名) 住 所 電話番号 E-mail 水の都大垣ふるさと応援寄附金申出書 私は、水の都大垣を応援するため、次のとおり大垣市に寄附を申し出ます。 １ 寄附金額 ２ 寄附金の使途 円 事 業 の 種 類 1 公園及び緑地の整備に関する事業 2 産業及び観光の振興に関する事業 3 防災及び防犯に関する事業 4 環境保全に関する事業 5 福祉及び医療の充実に関する事業 6 小中学校教育の充実に関する事業 7 生涯学習の充実及び市民活動の促進に関する事業 8 文化振興に関する事業 9 市制100周年記念 新庁舎建設事業 10 その他市長が適当と認める事業 ３ 寄附金の払込方法 1 納付書払い（指定金融機関等） ４ 謝礼品の贈呈 ⑴ 希望する ⑵ 2 現金書留 指 3 窓口払い 希望しない ⑴を選択された方は、①、②について該当する事項もご記入ください。 ① 「水の都大垣ふぁんくらぶ」会員番号がある (会員番号 ② ふるさと納税紹介者がいる 1) 紹介者の氏名 （ 2) 紹介者の会員番号（ ５ 定 ） ） ） 氏名等の公表 寄附金額、指定された使途について、市公式ウェブサイト等で公表しています。 ⑴ ⑵ 市公式ウェブサイトでの氏名の公表について ① 公表に同意する。 ② 匿名を希望する。 市広報誌への掲載について（「４謝礼品の贈呈」を「⑵希望しない」場合のみ） ① 希望する。（ 実名 ・ 匿名 ） ② 希望しない
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