平成　年　月　日二戸市長　藤　原　淳　様〒申込者住　所氏　名ＴＥＬＦＡＸ電子メール　寄　附　申　込　書私は二戸市を応援するために、次のとおり寄附をしたいので申し込みます。金　円寄附金額寄附の方法 □ 納付書(ゆうちょ銀行)による納付 (1つを選択してください) 寄附の使途 (1つを選択してください) 広報、ホームページ等でのお名前の公表 □持参 □ 現金書留による納付 □ まちづくりのために □ 子どもの教育のために □ 福祉のために □ 特に使途の指定はなし □ 公表してよい □ 公表を希望しない（※ワンストップ特例申請を制度をご希望される方は、その他の欄にご記入下さい。）（出身地区や二戸市への応援メッセージなどございましたならばお書きください）その他ふるさと納税記念品のご希望について (1万円以上の寄附の場合は、以下の欄にご記入願います) 特産品の送付を □ 希望する（以下の項目へもご記入願います）ご希望商品記入欄区　分商品番号 □ 希望しない（以上で記入は終了です）商　品　名寄附金額が1万円以上3万円未満の記入例）Ｃ-4 【滴生舎】おこさまスーペリアセット方・・Ａから1点寄附金額が3万円以上10万円未満の 1品目方・・Ｂから1点寄附金額が10万円以上20万円未満の寄附金額が30万円以上50万円未満の方・・Eから1点方・・Ｃから1点寄附金額が50万円以上100万円未満の方・・Fから1点寄附金額が20万円以上30万円未満の寄附金額が100万円以上の方・・Gから1点方・・Dから1点配達希望時間帯 (○で囲みください) 午前中・12～14時・14～16時・16～18時・18～21時・希望なし ※ご記入いただきました個人情報は、寄附金受領証明書の発送など、二戸市への寄附金（ふるさと納税）に関する業務以外には使用しません。