ルネサス健康保険組合 御中 ルネサスグループ問診票 基本情報 被保険者証の記号・番号 記号 受診者 氏 名 番号 （右詰） 生年 昭和 月日 年 月 日 受診日 平成 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 年 齢 才 ※年度末(3/31)時点 性別 男 女 受診機関 加入 区分 被保険者 被扶養者 問診内容 ※該当するものにチェックをつけてください。 1 血圧を下げる薬を飲んでいますか はい いいえ 2 インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか はい いいえ 3 コレステロールを下げる薬を飲んでいますか はい いいえ 医師から脳卒中（脳出血・脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受け はい たことがありますか 医師から心臓病（狭心症・心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受 5 はい けたことがありますか 医師から慢性の腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析）を受け 6 はい たことがありますか 4 いいえ いいえ いいえ 7 医師から貧血といわれたことがありますか はい いいえ 8 タバコを習慣的に吸っていますか ※習慣的：合計100本以上、または6ヶ月以上吸っている はい いいえ 9 20歳の時の体重から10kg以上増加していますか はい いいえ はい いいえ 11 日常生活において歩行または同等の身体活動を1日1時間以上していますか はい いいえ 12 ほぼ同じ年齢の同姓と比較して歩く速度は速いですか はい いいえ 13 この１年で体重の増減が±3kg以上ありますか はい いいえ 14 人と比較して食べる速度が速いですか はい いいえ 15 就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ありますか はい いいえ 16 夕食後に間食をとることが週に3回以上ありますか はい いいえ 17 朝食を抜くことが週に3回以上ありますか はい いいえ ほぼ毎日 時々（週2、3回） 10 1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2回以上、1年以上していますか 18 お酒は飲みますか 飲酒日の1日あたりの飲酒量はどのくらいですか 19 ※清酒1合（180ml）の目安：ビール中瓶1本（約500ml）、焼酎35度（80ml） ウイスキーダブル1杯（60ml）、ワイン2杯（240ml） 20 睡眠で十分な休養がとれていますか 運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか 21 ほとんど飲まない（飲めない） 1合未満 1～2合未満 2～3合 3合以上 はい いいえ 改善するつもりはない 改善するつもり（概ね6ヶ月以内に） 近いうちに改善するつもり（概ね1ヶ月以 内） であり 少しずつ始めている 既に取り組んでいる（6ヶ月未満） 既に取り組んでいる（6ヶ月以上） 22 生活習慣の改善について、保健指導を受ける機会があれば利用したいですか はい いいえ
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