利用証発行申請書（学外者用） 利用者ID 筑波大学附属図書館長 殿 バーコード 貼付欄 以下の利用条件を承諾し、利用証の発行を申請いたします。 1 研究、調査及び学習の目的での図書館資料の利用であること。 2 貸出した図書を他の者に転貸しないこと。 3 貸出した図書は返却時まで適切に管理し、図書を紛失した場合は弁償すること。 4 返却期限は必ず守ること。1ヶ月以上返却が遅れた場合は、以後の図書の貸出及び新たな利用証の交付 が受けられないこと。 5 利用については学内教員、学生が優先され、必要により、貸出図書の返却を求められる場合があること。 平成 年 月 日 申請日 生年月日 Birth data 性別 Gender 昭和・平成 年 月 日 男・女 M・F ふりがな 申請者氏名 Name ㊞ year month day Age （ 歳） ＊署名または記名・捺印 現住所 〒 Home Address ℡（自宅） ℡（携帯） email ＠ ＊ブロック体ではっきりとご記入ください。 勤務先 Company Name 勤務先所在地 〒 Business Address ℡ 利用目的 Purpose of use 記入された個人情報は閲覧・貸出に関する業務のみで使用し、それ以外の目的では使用しません。 事務処理欄 利用者種別 1.卒業生（9998) 2.放送大学茨城学習センター学生(8901) 3.一般(9999) 身分証明書 1.運転免許証 2.パスポート 3.その他（ ） 新規 / 更新 / 卒業生[学籍番号： ] 受付者 備 考 有効期限 平成 年 月 日 データ入力日 受付日 平成 年 月 日 入力者 課長 課長補佐 主任専門職員 平成 年 月 日 係長 係員
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