様式第 1 号(第 5 条関係)
免許証自主返納支援事業申請書
年
（宛先）
安
曇
野
市
月
日
長
住
所
氏
名
安曇野市
生年月日
年
電話番号
月
日
（年齢
歳）
−
次のとおり長野県公安委員会に免許の全部を自主返納しましたので、関係書類を添え
て申請します。
添付書類
□ 申請による運転免許の取消通知書の写し
デマンド交通「あづみん」乗車回数券を受領しました。
年
内訳
□
□
月
乗車回数券
乗車 100 円回数券
日
受領者氏名
(代理人氏名
印
印 (続柄:
（3,000 円券）
（1,000 円券）
)
枚
枚
※ この支援は、１人１回限りです。
上記申請に対し、支援事業を実施してよいでしょうか。
課 長
係 長
係 員
担 当
起 案
決 裁
交 付
種 別
回数券番号
安曇野警察署免許係へ対象者であることを確認
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乗車回数券・乗車 100 円回数券
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