様式第 1 号（第 4 条関係）
聴
聞
参
加
許
可
申
請
書
年
月
日
（提出先）
主宰者
関係人
住所
氏名
印
団体の 場合は 、主た る事 務 所所在 地並び に
名称及 び代表 者の氏 名
電話番号
行政手続法第 17 条第 1 項又は川越市行政手続条例第 17 条第 1 項の規
定により、聴聞に関する手続に参加することについて、許可を受けたい
ので、下記のとおり申請します。
記
１
聴聞の件名
２
聴聞に係る不利益処分につき利害関係を有することの疎明

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