経由別記様式１療経由機関受付年月日市町村名年月日県福祉事務所名年月日育手帳交付申請書年月日児童相談所長様知的障害者更生相談所長様申請者印療育手帳の交付を受けたいので申請します。ふり性別がな氏名本住（年月所日生・人１未就学（保育園・幼稚園）状況４就学２不就学保護者名住所参１考２３就学猶予（）年（普・特・養）高等学校（普・特・養）氏女小学校（普・特・養）中学校年金等・職業 ℡ 就学等の男歳）１特別児童扶養手当（卒業）級（・（）学年在学２障害基礎年金（年月日生） ℡ ）級続柄職業現在までに児童相談所又は知的障害者更生相談所で相談を受けましたか。はい（）相談所で年月いいえ日に相談施設等に入所していますか。はい施設等の名前（）・いいえ１申請者氏名は、手帳の交付を受けようとする本人又は保護者の氏名を記入してください。２就学状況・年金等受給状況等は該当する箇所に○印をつけてください。３手帳の交付を受けようとする本人の写真（縦 4 ㎝×横 3 ㎝で、脱帽して上半身を撮影）を 1 葉添付してください。＊これより下は記入しないでください。（総合判定）合併障害障害の程度＊判定の記録 (障害名 (身障手帳 ) 種級) 判定年月日年次の判定年月年判定機関月日月