問診用紙（初診）診察券 No.：生年月日：西／平年月日年齢：歳ヶ月

問診用紙（初診）
診察券 No.：
生年月日：西／平年月日年齢：歳性別：フリガナ：ヶ月日
名前：住所：〒電話番号：体温： ℃
g ・ kg 身長： cm
体重：
酸素飽和度（SpO2）：％
３８度以上の発熱 □あり □なし（月日から）
咳
□乾いた咳 □ゼイゼイ □痰がらみ（日前から）
鼻汁
□あり
嘔吐
□あり
（月日から１日回）
水分
□とれる
□まずまず
□とれない
尿回数 □いつも通り
□少ない
□出ていない
下痢
□あり
□なし
（月日から１日回）
便秘
□あり
□なし（月日から）
血便
□あり
□なし
腹痛
□あり
□なし
（月日から）
頭痛
□あり
□なし
（月日から）
発疹
□あり
□なし
（月日から／部位）
□透明
□黄色 □緑色
（日前から）
その他、気になるところ、先生に聞きたいことなどお書きください。
ありがとうございました。
おおすかこどもクリニック

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