（平成27年度用）（PDF：193KB）

≪記入例・注意事項≫
平成２７年度保
育所入所
※ 入所区分
申込書
新規
年
（申込先）佐久市福祉事務所長
保
所
さ
く
佐
久
ふりがな
は、前住所地での平成 26 年度(25 年分)所得課税
氏名
証明書の提出をお願いします。父母 2 人分が必
者
要です。(または、市県民税特別徴収税額の通知
日
名、部屋番号まで記入。
中込３０５６
平成 26 年 1 月 2 日以降に佐久市に転入された方
護
月
アパート等の場合は、アパート
佐久市
住
継続
（区名
）
たろう
太
佐
㊞
久
郎
６２－２１１１
電話
書の全体をコピーか納税通知書の１枚目～３枚
旧住所（平成 26 年 1 月 2 日以降佐久市に転入した方）
目をコピーでも可）
ご自宅の電話番号と、緊急連絡先
これから転入される予定の方も提出をお願いし
として父母どちらかの携帯番号
ます。
（転入予定日を枠外に記入）
をご記入ください。
保育所への入所につき、下記のとおり申し込みます。
なお、保育料を算定するため、佐久市福祉事務所長が私及び私と同一世帯、同居している者の住民基本
台帳及び市民税課税台帳等の課税資料を閲覧することを承諾します。
生年月日が記入されているか確認
してください。
ふりがな
入
所
児
童
さ
く
じろう
生年月日
名
入所希望
保育所
現在入所中の保育所
平成 23 年 11 月 11 日
氏
佐
久
二
郎
27.4.1 現在の年齢
３歳
第 1 希望
中込第二
保育園（理由：家から一番近い
第 2 希望
中込第一
保育園（理由：祖父母の家から近い
第 3 希望
泉
保育園（理由：勤務先から近い
保育の実施を希望する期間
平成２７年
４月
１日
入
所
児
保育園
童
の
健
康
状
態
１．健康である５．食物アレルギーがある
２．病弱である６．その他
３．若干障害がある
）
（平成 27 年 4 月 1 日時点の年齢で記載
）
）４してください
．障害がある
）
から
平成３０年
３月
３１日
まで
保育料納付誓約書
保育所へ入所をした際には、定められた期日までに保育料を納入することを誓約します。
保護者氏名
佐久
太郎
佐
久
㊞
・保育料を滞納した場合には、法の規定により、滞納処分(給与等財産の差し押え)を受けても異
議はありません。
重要なので確認の上必ず署名と捺印を
してください。

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