※仙台市記載欄 ※利用年月日 ． ． ※保育所 平成29年度 期間限定保育利用申込書 （宛先） 仙台市長 申込日 平成 年 月 日 仙台市 次のとおり利用したいので申し込みます。 利用希望期間については、下記のとおりと し、2歳児クラス終了後には退所することに 同意します。 保 護 者 申住 所 込 ﾌﾘｶﾞﾅ 者 氏 名 年 月 日 自宅 （ － － ） 連絡先 署名 生年月日 平成 昭和 大正 携帯等① （ － － ） 【 父 ・ 母 ・ （ ） 】 ㊞ 携帯等② （ － － ） 【 父 ・ 母 ・ （ ） 】 利用を希望する児童 フリガナ 生年月日 利用を希望する期間 平成29年3月31日 平成 現在の年齢 平成 年 月 日から 1 平成 ３１ 年 ３ 月末まで （１歳児） 氏名 年 月 日 2 平成 ３０ 年 ３ 月末まで （２歳児） 歳 3 平成 年 月 日まで 希望する保育施設等 ※ 期間限定保育以外の保育施設等を含む，希望する保育施設等をすべてご記入ください。 第① 希望 □ 期間限定保育を希望 (青・宮・若・太・泉) □見学済 第② 希望 □ 期間限定保育を希望 (青・宮・若・太・泉) □見学済 第③ 希望 □ 期間限定保育を希望 (青・宮・若・太・泉) □見学済 第④ 希望 □ 期間限定保育を希望 (青・宮・若・太・泉) □見学済 第⑤ 希望 □ 期間限定保育を希望 (青・宮・若・太・泉) □見学済 第⑥ 希望 □ 期間限定保育を希望 (青・宮・若・太・泉) □見学済 第⑦ 希望 □ 期間限定保育を希望 (青・宮・若・太・泉) □見学済 第⑧ 希望 □ 期間限定保育を希望 (青・宮・若・太・泉) □見学済 第⑨希望以下についてはこちらにご記入ください。 （期間限定保育の希望・見学の有無についてもご記入ください。） ※この申請書は平成２９年度内のみ有効です。 ※期間限定保育利用申込書については，記載内容確認のために後日連絡する事があります。 ※記載事項に虚偽があった場合には申込みが無効になります。 ※仙台市記載欄 ※利用年月日 ． ． ※保育所 平成29年度 期間限定保育利用申込書 （宛先） 仙台市長 申込日 平成 ２９ 年 ○○ 月 △△ 日 仙台市 ご署名及び押印を お願いいたします。 次のとおり利用したいので申し込みます。 利用希望期間については、下記のとおりと し、2歳児クラス終了後には退所することに 同意します。 保 護 者 申住 所 ○○区△△町一丁目1-1 ☆☆アパート101号 込 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 センダイ タロウ 平成 者 昭和 氏 名 仙台 太郎 大正 自宅 （ ０２２ － ○○○ － △△△△ ） 連絡先 署名 ５２年 ２月 ２５日 携帯等① （ ０９０ － ○○○○ － △△△△ ） 【 父 ・ 母 ・ （ ） 】 ㊞ 携帯等② （ ０８０ － △△△△ － ○○○○ ） 【 父 ・ 母 ・ （ ） 】 希望する期間を記入 利用を希望する児童 フリガナ センダイ スミレ 生年月日 平成 平成29年3月31日 利用を希望する期間 現在の年齢 平成 ２９ 年 ４ 月 １ 日から 1 平成 ３１ 年 ３ 月末まで （１歳児） 氏名 仙台 すみれ ２７ 年 １２ 月 ３ 日 1 2 平成 ３０ 年 ３ 月末まで （２歳児） 歳 3 平成 年 月 日まで 希望する保育施設等 ※ 期間限定保育以外の保育施設等を含む，希望する保育施設等をすべてご記入ください。 第① 希望 ○○保育園 第② 希望 □ 期間限定保育を希望 (青・宮・若・太・泉) □見学済 期間限定保育を希望する場合は□ にチェックを入れてください。 ◆◆保育園 □ 期間限定保育を希望 (青・宮・若・太・泉) □見学済 第③ 希望 ◆◆保育園 □ 期間限定保育を希望 (青・宮・若・太・泉) □見学済 第④ 希望 ☆☆保育園 □ 期間限定保育を希望 (青・宮・若・太・泉) □見学済 第⑤ 希望 ■■保育園 □ 期間限定保育を希望 (青・宮・若・太・泉) □見学済 第⑥ 希望 △△保育園 □ 期間限定保育を希望 (青・宮・若・太・泉) □見学済 第⑦ 希望 △★保育園 □ 期間限定保育を希望 (青・宮・若・太・泉) □見学済 第⑧ 希望 ●△保育園 □ 期間限定保育を希望 (青・宮・若・太・泉) □見学済 第⑨希望以下についてはこちらにご記入ください。 （期間限定保育の希望・見学の有無についてもご記入ください。） ※この申請書は平成２９年度内のみ有効です。 ※期間限定保育利用申込書については，記載内容確認のために後日連絡する事があります。 ※記載事項に虚偽があった場合には申込みが無効になります。
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