自家発電設備等導入費用助成事業申請に必要な書類 申請にあたりましては、以下の書類の提出をお願いします。 必 要 書 類 部数 自家発電設備等導入費用助成事業申請書（指定様式）※実印を押印 １部 自家発電設備等導入費用助成事業申請前確認リスト（指定様式） ※実印を押印 １部 助成対象設備の設置に係る見積書等（積算根拠がわかる明細付）の写し ※原則として複数社の見積書をご提出ください。１社のみの場合は、その機種選定理由等を明 確にする必要があります。 各１部 助成対象設備の設置工事に係る設計図書類及び工程表の写し ※工事が発生しない場合不要 各２部 工事が発生する場合で、自社所有でない土地・建物に設備を設置する場合、土地・建物の所有者の承諾書 １部 平面図の写しなど設置場所の確認できる書類 ２部 単線結線図の写し（インバータ、LED ランプを除く） ２部 助成対象設備に係る説明資料(カタログ・商品案内など) ２部 （原本、写し） 主たる事業の営業に必要な事業許可書等の写し（工場設置認可等） １部 登記簿謄本（履歴事項全部証明書） （発行 3 か月以内） ※個人は開業届出書の写し・組合は定款及び組合員名簿 （中小企業グループは、全構成員の上記書類） １部 直近の法人事業税・法人都民税の納税証明書（都税事務所発行） （発行 3 か月以内） ※個人事業者で事業税が非課税の方は、所得税及び住民税の納税証明書 （中小企業グループは、全構成員の上記書類） １部 税務署へ提出した直近２か年分の確定申告書の写し 法人：①別表１～１６及び②決算報告書 （株主資本等変動計算書、販売費・一般管理費明細、製造原価報告書がある場合は、必ず 添付してください。 ） 個人：全ての事業の収支内訳書または青色申告決算書（貸借対照表を含む） （中小企業グループは、全構成員の上記書類） 社歴（経歴）書（会社概要・パンフレットでも可） （中小企業グループは、全構成員の上記書類） 各期１部 ２部 （原本、写し） 申請時から過去２年間の「電気料金等請求書」の写し ※お手元にある最新の請求書から、過去２年間分の写しを用意してください。 １部 助成対象設備を設置する場所の最寄り駅・バス停からの地図 １部 LED ランプ導入に関する確認書 １部 ※LED ランプ申請の場合、実印を押印 LED ランプの国内の試験機関での EMI 認証データの写し（LED ランプの場合） １部 「節電推進アドバイザー派遣事業申込書及び保有設備一覧表」 １部 ＊ 提出いただいた申請書及び関係書類は、採択の可否に関わらず返却しませんので、ご了承願います。 ﾁｪｯｸ欄 自家発電設備等導入費用助成事業 申請前確認リスト 確 認 事 項 「中小企業基本法」に準拠した以下の中小企業に該当する。 （ ）製 造 業 等：資本金３億円以下または従業員３００人以下 （ ）卸 売 業 ：資本金１億円以下または従業員１００人以下 （ ）サービス業 ：資本金５千万円以下または従業員１００人以下 （ ）小 売 業 ：資本金５千万円以下または従業員５０人以下 ご回答 公社チェック欄 はい いいえ 都税事務所発行の法人事業税及び法人都民税の納税証明書が入手できる。 （個人事業者で はい 事業税が非課税の場合は所得税〔税務署発行〕及び住民税〔区市町村発行〕の納税証明書） いいえ 東京都及び公社に対する賃料･使用料等の債務の支払いが滞っていない。 はい いいえ 同一設備で国・都道府県・区市町村等から補助金その他の財政的支援を受けていない。 自家発電設備導入費用助成事業 申請前確認リスト また今後、同一設備で国・都道府県・区市町村等から補助金その他の財政的支援を受け はい ることはできないことを確認し、承知した。 いいえ 平成 27 年度自家発電設備等導入費用助成事業募集要項 15 ページ「申込者情報のお取り扱 はい いについて」の内容を確認し、承知した。 いいえ 過去に公社・国・都道府県・区市町村等から助成を受けている場合、「実施結果状況報告 はい 書」等が未提出でない。また、不正等の事故を起こしていない。 いいえ 都内に登記簿上の本店または支店があり、当該事業所で申請時までに１年以上事業を継続 はい している。 いいえ 大企業（中小企業者以外の者。ただし、特定ベンチャーキャピタル、中小企業投資育成㈱、 投資事業有限責任組合、大学を除く。以下同様とする。 ）が単独で発行株式総数または出 はい 資総額の２分の１以上を所有または出資していない。 いいえ 大企業が複数で発行株式総数または出資総額の３分の２以上を所有または出資していな はい い。 いいえ 役員総数の２分の１以上を大企業の役員または職員が兼務していない。 はい いいえ 平成 27 年度内に対象機器の設置・支払いが完了し、公社へ実績報告書を提出し、完了検 はい 査を受け、平成 28 年 3 月 31 日までに請求書を提出する予定である。 いいえ 公社指定の専門家による現地診断を受ける必要があることを理解した。 はい いいえ 事業免許等の法令に定める許認可を取得している。 はい いいえ 自家発電設備の設置工事に当たっては、以下の法令に係る届出が必要であると認識してい る。 （届出が不要な場合もあります。必ず申請前にご確認ください。 ） はい ※火災予防条例、電気事業法、大気汚染防止法、騒音規制法等 いいえ 助成対象設備の導入及び運用に当たっては、すべての関係法令・条例を遵守する。 はい いいえ 設備・工事の見積価格はすべて適正である。 はい いいえ リベートを前提とした水増し請求等を含む不正・虚偽の内容に基づき助成金の申請をして いない（発覚した場合、助成金交付決定の全部または一部を取消し、助成金の返還を求め はい られるほか、刑事罰が適用される場合もあります。 ） いいえ 審査の中で、追加資料を依頼される可能性があることを承知した はい いいえ 審査の結果によっては、助成金申請について全額又は一部が認められないことがあること はい を承知した。 いいえ 申請設備は自社製品または自社で取り扱いのある製品でないことを確認し、承知した。 はい いいえ 「自家発電設備導入費用助成事業募集要項」に記載の内容を確認し、承知した。 はい いいえ 以上の内容について、事実と相違ありません。 （※申請される方は本申請書のコピーをとり、お手元に保管してください） 平成 年 月 日 企業名 実印
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