出生通知表(PDF:137 KB)

出生通知票(こんにちは赤ちゃん訪問事業連絡票) 平成 年 月 日記入 ※
この届出票はこんにちは赤ちゃん訪問事業で利用します。生後2か月前後に赤ちゃんのいる全ての家庭を保健師 封
または助産師が訪問します。早めの訪問を希望する場合は健康課(電話:042-543-7303)までご連絡ください。 筒
に
ふりがな
(男・女) 生年月日 平成 年 月 日 入
氏 名
新
れ
生 出生時の体重
て
週 日
出生順位
グラム 妊娠期間
第 子
児
郵
出産場所 名 称 (病院・診療所・助産所・自宅・その他 )
送
す
父の氏名
母の氏名
母子が自宅に帰る予定の日
る
保 生年月日 S・H 年 月 日
生年月日 S・H 年 月 日 年 月 日
か
護
、
昭島市
母の連絡先
者
あ
現住所
(
)
い
Ⅰ 退院後、里帰り先等に滞在される方はご記入ください。(予定期間 月 日頃から 月 日頃まで)
ぽ
市 住所 方 電話 ( )
っ
へ Ⅱ 当てはまるところに○をつけて下さい。
く
の
ま
連 1妊娠中の異常 なし・ あり( )2分娩の異常 なし ・ あり( ) で
絡 3新生児の異常 なし・あり(1仮死 2チアノーゼ 3黄疸 4けいれん 5その他 ) ご
事 Ⅲ 出産後、心配なこと、相談したいこと。
持
項
参
下
※命名が遅れている場合は、新生児氏名欄は空欄のままで結構です 早めに、必ずお出し下さい! さ
い
※他区市町村に里帰り中で訪問を希望される方は、里帰り先の保健センター等へご相談ください。
。
※はがきが届かなかった場合にも訪問します。