出生通知票(こんにちは赤ちゃん訪問事業連絡票) 平成 年 月 日記入 ※ この届出票はこんにちは赤ちゃん訪問事業で利用します。生後2か月前後に赤ちゃんのいる全ての家庭を保健師 封 または助産師が訪問します。早めの訪問を希望する場合は健康課(電話:042-543-7303)までご連絡ください。 筒 に ふりがな (男・女) 生年月日 平成 年 月 日 入 氏 名 新 れ 生 出生時の体重 て 週 日 出生順位 グラム 妊娠期間 第 子 児 郵 出産場所 名 称 (病院・診療所・助産所・自宅・その他 ) 送 す 父の氏名 母の氏名 母子が自宅に帰る予定の日 る 保 生年月日 S・H 年 月 日 生年月日 S・H 年 月 日 年 月 日 か 護 、 昭島市 母の連絡先 者 あ 現住所 ( ) い Ⅰ 退院後、里帰り先等に滞在される方はご記入ください。(予定期間 月 日頃から 月 日頃まで) ぽ 市 住所 方 電話 ( ) っ へ Ⅱ 当てはまるところに○をつけて下さい。 く の ま 連 1妊娠中の異常 なし・ あり( )2分娩の異常 なし ・ あり( ) で 絡 3新生児の異常 なし・あり(1仮死 2チアノーゼ 3黄疸 4けいれん 5その他 ) ご 事 Ⅲ 出産後、心配なこと、相談したいこと。 持 項 参 下 ※命名が遅れている場合は、新生児氏名欄は空欄のままで結構です 早めに、必ずお出し下さい! さ い ※他区市町村に里帰り中で訪問を希望される方は、里帰り先の保健センター等へご相談ください。 。 ※はがきが届かなかった場合にも訪問します。
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