宣 誓 書 （兼 請 求 書） 私は、平成27年４月12日執行の富山県議会議員選挙の当日、以下の事由に該当する見込み であり、真実であることを誓います。 平成27年４月 日 氏 男 ･ 女 名 現 住 所 選挙人名簿に記載 されている住所 黒部市 （現住所と異なる場合のみ記入） 生 年 月 日 明 大 昭 平 治 正 和 成 年 月 日 生 期日前投票（不在者投票）事由（次の１から５のいずれかに○を付して下さい。） ↓ ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 １ エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ．その他（ ） ※ 左のアからオのいずれかに○ を付して下さい。オの場合は 具体的に記載して下さい。 １以外の用事又は事故のため、 ２ ア．本市町村以外 イ．本市町村内（ ） に外出・旅行・滞在 ※ 左のア又はイのいずれかに○ を付して下さい。イの場合は 具体的に記載して下さい。 ３ ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 イ．刑事施設等に収容 ※ 左のア又はイのいずれかに○ を付して下さい。 ※ 具体的に記載して下さい。 ４ 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 ５ 住所移転のため、本市町村以外に居住 □ あわせて投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。 【郵送の場合の送付場所】 （詳細に） 住所 〒 － 都道 市区 府県 町村 番地 番 号 （アパート・マンション等） 氏名 様 電話番号 － － （携帯可） （上記枠内の記載事項は、投票用紙・不在者投票用封筒の発送に使用します。） 富山県黒部市選挙管理委員会委員長 様 事 務 処 理 欄（ＨＰ） 性 別 男 ・ 女 投票区 名簿番号 事 由 交付月日 ４月 用紙交付 － 号 日 宣 誓 書 （兼 請 求 書） 記 載 例 私は、平成27年４月12日執行の富山県議会議員選挙の当日、以下の事由に該当する見込み であり、真実であることを誓います。 平成27年４月 ● 日 氏 名 現 住 所 選挙人名簿に記載 されている住所 生 年 月 日 黒 部 太 郎 男 ･ 女 黒部市●●●△△△番地 （現住所と異なる場合のみ記入） 明 大 昭 平 治 正 和 成 ３４ ５ ６ 年 月 日 生 期日前投票（不在者投票）事由（次の１から５のいずれかに○を付して下さい。） ↓ ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 １ エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ．その他（ ） ※ 左のアからオのいずれかに○ を付して下さい。オの場合は 具体的に記載して下さい。 １以外の用事又は事故のため、 ２ ア．本市町村以外 イ．本市町村内（ ） に外出・旅行・滞在 ※ 左のア又はイのいずれかに○ を付して下さい。イの場合は 具体的に記載して下さい。 ３ ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 イ．刑事施設等に収容 ※ 左のア又はイのいずれかに○ を付して下さい。 ※ 具体的に記載して下さい。 ４ 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 ５ 住所移転のため、本市町村以外に居住 □ あわせて投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。 【郵送の場合の送付場所】 （詳細に） 住所 〒１６３ －８００１ 都道 市区 東京 千代田 府県 町村 番地 番 号 霞が関二丁目 １ ２ （アパート・マンション等） 霞が関マンション１００１号室 氏名 様 黒 部 太 郎 電話番号 － － （携帯可） ０９０ １１１１ ２２２２ （上記枠内の記載事項は、投票用紙・不在者投票用封筒の発送に使用します。） 富山県黒部市選挙管理委員会委員長 様 事 務 処 理 欄（ＨＰ） 性 別 男 ・ 女 投票区 名簿番号 事 由 交付月日 ４月 用紙交付 － 号 日
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