平成 年度状況調査書（現況届） 次の記載内容に同意した上で、現況を届け出ます。 （１）利用者負担額の算定に必要な住民登録、住民税、生活保護、児童扶養手当、就労状況等（いずれも同居する 者全員）について、市職員が調査すること。 （２）利用者負担について、保育所等へ情報提供すること。 （３）子どもの育ちを支えるため、市が保有する個人情報を必要な範囲に限り保育所等、児童相談所等の専門機関 に提供すること。 （４）保育料を納期内に納付すること。 年 平成 住 所 月 日 福生市 自宅電話番号 保 護 者 氏名 父 ・ 母 父 ・ 母 生年月日 携帯電話番号 フリガナ ※署名又は記名押印をお願いします。 年 月 日 年 月 日 フリガナ ① 氏 名 続柄 フリガナ 性別 続柄 男 子 ② 氏 名 性別 続柄 フリガナ 男 子 ③ 氏 名 性別 フリガナ 男 子 女 女 女 在 クラス年齢 クラス年齢 クラス年齢 生年月日 生年月日 生年月日 平成 平成 籍 平成 年 月 日 歳児 年 月 日 歳児 年 月 日 歳児 平成 年4月1日時点 平成 年4月1日時点 平成 年4月1日時点 児 利用施設名 利用施設名 利用施設名 保育園 保育園 保育園 童 認定番号 認定番号 認定番号 ◆ 家族 の状況 ◆※別世帯でも同住所に居住している人は記入してください。 児童との 生年月日 氏 名 続柄 フリガナ 。 保 護 者 記・ 入在 し籍 て児 く童 だ以 さ外 いの 同 居 者 を 昭和 平成 年 児童との 続柄 氏 名 フリガナ 月 児童との 続柄 月 月 勤務証明書等の提出 その他 昭和 （ ） 申請中 学校 その他 就労 （ ） （ ） （ ） 状 況 日 保育所等 ⇒ 申請中 学校 その他 就労 状 況 平成 月 就労 保育所等 ⇒ 生年月日 年 短時間保育を希望 日 平成 年 児童との 続柄 氏 名 申請中 学校 生年月日 昭和 フリガナ 保育所等 ⇒ 状 況 平成 年 氏 名 日 生年月日 昭和 フリガナ 状 況 日 保育所等 ⇒ 申請中 学校 その他 就労 短時間保育を希望（8時30から16時30分まで） ※希望する方のみ☑をつけてください。☑がない方は、保育標準時間（7時から18時 まで）となります。 平成 年4月申込み（新規・転園）で提出済の場合は☑をつけてください。 その場合、勤務内容に変更がなければ提出不要です。 【提出期間】平成 年 月 日（ 【提 出 先】通園中の保育園 ）～ 月 日（ ）
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