様式第１号(甲）（第３条関係）
堺市介護保険高額介護サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書
フ
リ
ガ
ナ
保 険 者 番 号
被保険者番号
被保険者氏名
個人番号
生
年
月
住
日
性
別
所
介護保険施設等の
所在地及び名称
入所(院)年月日
年　月　日
氏　名
老齢福祉年金
の受給の有無
生　年　月　日
有
無
性別
認定期間
年　月　日 ～
年　月　日
介護保険の被保険者の場合は、
その被保険者番号
世　帯　主
世
帯
構 世　帯　員
成
堺市長　殿
私が支給を受ける高額介護サービス費の受領に係る権限を上記の介護保険施設等に委任すること
について承認を受けたいので、申請します。併せて、承認を受けた期間中の高額介護サービス費の支
給について申請します。
なお、この申請の決定に際し、私及び私の家族の所得状況について市民税課税台帳等により確認さ
れることを承諾します。また、高額介護サービス費の支給決定内容を介護保険施設等に情報提供する
ことも併せて承諾します。
年　月　日
申請者
住 所　氏 名
電話番号
㊞

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