『ふくちやま復興プレミアム商品券』取扱加盟店登録申請書 平成２７年 月 日 ふくちやま復興商品券事務局 様 登録番号 １．申 請 者 住所又は 〒 所 在 地 事業所名 (フリガナ) 代表者名 法人の場合：代表者又は支店印 印 個人の場合：認印(シャチハタは不可) 電話番号 この度、 「ふくちやま復興プレミアム商品券」の取扱いについて、下記の事業所･店舗の登録を申請します。 ２．登録を受けようとする事業所・店舗 小売業 業 種 飲食業 サービス業 その他（ － 建設業 (※該当を○で囲んで下さい) ） 事 業 所 名 （フリガナ） （店舗名） 〒 運輸・通信業 ※上記「１．申請者」と同じ場合は記入不要 ※上記「１．申請者」と同じ場合は記入不要 所 在 地 注：福知山市内で２店舗以上の支店を登録される場合は、各事業所･店舗ごとに提出して下さい。 ３．精算方式（以下どちらか、ご希望の記号に○を付して下さい） （ア） 現金での受け取りを希望する （但し、１回当たり５万円を限度とし、事前に「商品券換金依頼書」の 提出後、指定する日にお支払いします。） （イ） 口座振込を希望する 金融機関名 貯金分類 銀行 ・ 信用金庫 ・ 農協 普通・当座 支店 口座番号（右詰め） 金融機関確認欄 （フリガナ） 口座名義 誓 約 書 この度、取扱加盟店の登録申請にあたり、本事業の目的を十分に踏まえ発行要領を遵守して履行します。 尚、万一不正行為を行った場合には、一切の「ふくちやま復興プレミアム商品券」の換金の中止、登録事 業所名の公表、法的措置などを取られても一切異議は申しません。 署名 印
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