介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 フリガナ 保険者番号 被保険者氏名 生年月日 住 所 0 2 2 0 2 0 被保険者番号 明・大・昭 年 月 日生 男 ・ 女 性別 〒 電話番号 福祉用具名 （種目及び商品名） 販売事業者名及び 事業所番号（ ） 購入金額 購入日 円 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 （ ） （ ） （ ） 福祉用具が 必要な理由 弘前市長 様 上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。 また、当該支給費の受領を下記の者に委任します。 平成 年 月 日 住所 申請者 氏名 注意 電話 印 ・この申請書のほかに、請求書・領収証及び福祉用具のパンフレットを添付してください。 ・「事業所番号」は県から指定された番号を記載してください。 ・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに具体的に記載してください。 欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。 受取人の 住 所 事業者名 代表者名 印 口座振込 銀 行 本店 信用金庫 支店 信用組合 出張所 金融機関コード 店舗コード 依頼欄 種目 電話 口座番号 １．普通預金 ２．当座預金 ３．その他 フリガナ 口座名義人 ※処理欄 決 定 □ 支給 □ 不支給 支 給 額 円
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