明電舎健康保険組合理事長 殿 No. 8-110 延長傷病手当金付加金 支給申請書(請求領収書) ( (記入例) (第 支給申請書(請求領収書) 記入例) (第 1 回目） 回目） フリガナ 別 途 添 付 書 類 記号番号 メイデン タロウ 被保険者氏名 標準報酬 380 千円 月額 保険給付金の受領を下記の者に委任します。 日 同 (この欄は給付金を給与に入れる為の同意欄です) 意 平成 25 年 8 月 15 日 書 被保険者氏名 ○○県○○市○○町1-2-3 健保認定日 □ 昭和 平成 10 年 4 月 1 被 健保喪失日 平成 年 月 日 保 (資格喪失者のみ) 険 平成 23 年 3 月 10 日 者 発病日・負傷日 記 入 障害年金や老齢年金等 円) いいえ □ はい( を受けていますか 欄 第三者行為に いいえ □ はい よるものですか 請求期間 平成 明電 太郎 印 (または請求者氏名) 従 従業員は、同意書欄にも記名捺印し、 業 事業主印 事業主印をもらってください。 員 の 退職者は、同意書欄は空欄で結構です。 印 み ) (または請求者現住所) - 0001 25 年 7 月 15 日 ～ 平成 25 年 8 月 14 日まで 日間 31 下記支給額正に領収しました。 被保険者氏名 印 明電 太郎 年 平成 (または請求者氏名) 日 月 ( ) ) 。 記 入 不 要 印 明電 太郎 (または請求者氏名) ( を 記 入 し 所 従業員=部署名 属 任意継続者=「任継」 - 123456 被保険者現住所 〒 001 、 添 付 し て く だ さ い 123 ( 年 金 受 給 者 は 欄年 外金 参額 照年 を額 健保の等級で決定 (不明なら空欄で可) 労務に服さなかった期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 報酬合計 日間 一 日 全額支給 年 月 月 日 平成従業員は、事業主に証明をもらってください。 年 日 ～ 平成 (有休) 事 上記期間中の 一部支給 月 日 ～ 平成 年 年 月 日 業 報酬支給状況 （病欠） 平成退職者は、請求期間に在職中の期間が含まれているとき、 支給なし 主 その期間について事業主の証明をもらってください。 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 （休職） 証 全期間が退職後なら、事業主証明欄は空白で結構です。 日間 日間 日間 部 円 支 給 報酬日額(注1) 期 円/日 間 詳 期間内 日 細 休日等 明 上記の通り相違ないことを証明致します。 欄 印 事業主証明及び印 平成 年 月 日 脳内出血 傷病名 0905 23 年 3 発病日・負傷日 平成 月 10 日 発病（負傷）の原因 高血圧医師に証明をもらってください。 医 労務不能期間 平成 25 年 7 月 15 日 ～ 平成 25 年 8 月 14 日まで 師 医師証明欄の労務不能期間が、 の 傷病の主症経過概要 順調に回復しているが、就労は困難で引き続き療養を要す。 この申請書で請求できる最長期間となります。 証 △△県△△市△△町 1 丁目 1 番 1 号 明 上記の通り相違ないことを 医療機関名称・所在地 証明致します。 欄 31 日間 ○○大学病院 印 平成 25 年 月 15 日 8 医師名 田中 一郎 ↓他の健保に加入している方は、振込先を記入 銀行 振込先 銀行名 支店 ↓受領を代理人に委任される方に限り、委任状を記入 委 任 状 本請求額に基づく給付金に関する権限を代理人に委任致します。 平成 口 預金 座 種目 □普 □当 通 年 月 日 口座 番号 座 被保険者氏名 印 (または請求者氏名) フリガナ 代理人氏名 印 名義人名 ↓以下は健保記入(申請者は記入しないでください) 健保記入欄 標準報酬日額 付加給付 率 自 / 円 ×0.6×( 至 ～ 支給開始 平成 年 月 日 満了予定 平成 年 月 日 / 給付日数 ： 給料・年金等支給額 )日間 - 円 支出決定伺 延長傷病手当付加金 支給額 \ 決裁日 執行日 常務理事 事務長 担当 * 年金受給者は、年金証書及び裁定通知書等の写しを添付してください。 * 【事業主欄担当の方へ】報酬があるときは、算出根拠を添付してください。 (注1) 報酬日額が変動する場合は、期間別に分けて記載願います(別紙添付で可) 1311 同 一 印
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