第7号様式(第14条関係) 平成年月日郡山市長報告人住所氏名㊞（電話－－）補助事業等実績報告書平成年月日付郡山市指令環第号による補助金等交付決定通知に係る補助事業等が完了したので、郡山市補助金等の交付に関する規則第14条の規定により、その成果を次のとおり報告します。補助事業等の名称郡山市エネルギー３Ｒ推進事業施行場所総事業費計画額既に通知補助金等の額を受けている額着手・完了年月日着手円確定額円確定見積額円円・・完了・・補助事業等の成果 □ □ □ 添付書完了届（第６号様式）収支決算書（第７号様式）対象設備の設置前後の状況を確認することができる写真（設置前と設置後の写真。設置状況がわかるよう同じ方向から撮影したもの。） □ 補助金交付申請時に工事請負契約書又は売買契約書の写しを提出していない場合は、収入印紙が貼付けられた工事請負契約書又は売買契約書の写し（契約書の本文で対象設類備の内容及び金額が確認できない場合は附属書類により確認できること。） □ 対象設備の設置に係る領収書の写し □ 申請の際に補助対象設備を設置した住宅に住所を有しなかった者は住民票の写し □ 建売住宅を購入した者は、登記事項証明書（全部事項証明書）の写し □ その他（）第６号様式（第９条関係）年月日郡山市長住所氏名㊞（電話－－）完了届年月日付け郡山市指令第号による補助金等交付決定通知に係る補助事業が完了したので、届け出ます。補助事業等の名称郡山市エネルギー３Ｒ推進事業設置場所郡山市 ※ 設置設備設置した設備の□にレ印を記入してください。 □ 家庭用定置型リチウムイオン蓄電池 □ 家庭用電気自動車等充給電設備 □ 家庭用エネルギー管理システム補助金等の額円着手年月日年月日完了年月日年月日 ※郡山市確認欄（下記の日付、確認者欄には何も記入しないでください。上記補助事業工事の完了を確認しました。年月日確認者・職氏名印 ○ 第７号様式（第９条関係）収支決算書１収入の部（単位：円）項目予算額決算額増減増摘要減補助金自己資金計２支出の部（単位：円）予項目算額増減決算額増摘要減合計上記のとおり相違ありません。年月日氏名㊞平成郡山市年月日長住所氏名㊞補助金振込口座報告書郡山市エネルギー３Ｒ推進事業に係る補助金振込口座について、下記のとおり報告します。（補助金振込口座）フリガナ口座名義人 □ □ □ □ 合金融機関名種口座番号添付書類類銀行金庫組合農業協同組支店番号 □ □ □ □ 口座番号 □ 普通（総合） □ 当座振込先の通帳の写し（金融機関、本・支店名、口座番号、口座名義人のわかるもの） ※ 申請者本人の口座を記入すること。営業部本店支店出張所