様式第３号（第１１条関係） 平成 年 月 日 五所川原市長 【補助事業者】 住 所 〒 氏 名 電話番号 印 平成２８年度五所川原市ふるさと回帰同窓会支援事業費補助金実績報告書 平成 年 月 日付け第 号で補助金の交付決定の通知があった平成２８年 度五所川原市ふるさと回帰同窓会支援事業費補助金について、五所川原市補助金等交付規 則（平成１７年五所川原市規則第４２号）第１２条第１項の規定により、下記のとおり報 告します。 記 １ 同窓会の名称 ２ 補助金の交付決定額 金 円 ３ 既に交付を受けた補助金の額 金 円 ４ 事業実績報告 学校 卒業学校及び卒業年 同窓会の開催日 開催場所（住所・電話・名称） 出席数（うち、県外在住者数） 年卒 平成 五所川原市 電話： 名称： 年 － 月 日 － 人（うち、県外在住者数 人） ５ 収支決算書 収入 （単位：円） 区分 決算額 予算額 増減額 摘要 市補助金 会費 合計 支出 （単位：円） 科目 決算額 予算額 増減額 摘要 合計 （注） １ 摘要欄には、決算額の積算の基礎を記入してください。 ２ 支出については、当該経費の名称、金額等を摘要欄に記入し、詳細が分かるように してください。 ６ 添付書類 （１）出席者名簿（様式第４号） （２）領収証、受領証等支払を証明するものの写し （３）参加者全員が分かる集合写真
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