様式第６号（第９関係）
空 き 家 改 修 事 業 実 績 報 告 書
年
大町市長
月
日
殿
申 請者
住
所
氏
名
㊞
電話番号
年
月
日付
指令第
号に係る事業が完了しましたので、関係
書類を添えて報告します。なお、空き家改修事業補助金交付要綱第４第１項に規定
する入居者の居住の確認のため、補助金の交付日から５年間について、市が公簿等
により確認することに同意します。
１
補助金交付申請額
２
補 助 事 業 実 績
３
添
付
書
類
（１）事業実績書（別紙）
（２）収支決算書（別紙）
（３）領収書の写し
（４）施工箇所の完成写真
（５）市長が必要と認める書類
円
別紙事業報告書のとおり
別 紙
１ 事業実績書
空き家の所在地
空き家の構造等
構造：
木造・鉄骨・鉄筋コン・その他（
階数：
平屋・２階・３階・その他（
）
）
改修等の内容
実施期間
年
月
日
～
年
月
日
２ 収支決算書
収
入
金
額
支
出
額
市補助金
円
自己負担額
円
円
円
円
計
円
工事費
金
計
円
円