様式第６号（第９関係） 空 き 家 改 修 事 業 実 績 報 告 書 年 大町市長 月 日 殿 申 請者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 年 月 日付 指令第 号に係る事業が完了しましたので、関係 書類を添えて報告します。なお、空き家改修事業補助金交付要綱第４第１項に規定 する入居者の居住の確認のため、補助金の交付日から５年間について、市が公簿等 により確認することに同意します。 １ 補助金交付申請額 ２ 補 助 事 業 実 績 ３ 添 付 書 類 （１）事業実績書（別紙） （２）収支決算書（別紙） （３）領収書の写し （４）施工箇所の完成写真 （５）市長が必要と認める書類 円 別紙事業報告書のとおり 別 紙 １ 事業実績書 空き家の所在地 空き家の構造等 構造： 木造・鉄骨・鉄筋コン・その他（ 階数： 平屋・２階・３階・その他（ ） ） 改修等の内容 実施期間 年 月 日 ～ 年 月 日 ２ 収支決算書 収 入 金 額 支 出 額 市補助金 円 自己負担額 円 円 円 円 計 円 工事費 金 計 円 円
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