[ ] 内野バイシクルパーク利用申込み書 私は下記内容を順守し、署名することで、誓約し利用を申し込みます。 私は、マウンテンバイクがいかに危険なスポーツであるかを認識しており、万が一、違反、事故が起きた場合、 すべて自己の責任とし、コース管理者、地権者、係員並びに他の走行者などを非難・責任を追及したり、 損害の賠償要求を一切行わないことを私、親族者、相続人、ならびに関係者一同誓約いたします。 １．別紙「バイシクルパーク走行者ルール」をよく読み、順守し安全に注意して走行すること。 ２．自身の健康管理と安全に細心の注意を払い、事故、ケガは個人の責任とする。 コース内での故意による事故、ケガをした場合は自己の責任とする。 ３．自転車は個人の責任に於いて整備されたものを使用する。 ４．ヘルメット、グローブを必ず着用し、必要に応じてプロテクターなどの安全装備を着用する。 ５．コース内での自転車の故障・破損は自己の責任とし、搬送時に於ける自転車の破損に関しても同様に 自己の責任とする。 ６．利用の際は申込時に配布するゼッケンを着用すること。 ７．18 歳未満は保護者の署名を必要とする。 ８．自転車、貴重品などは各自で管理し、持ち物の盗難、紛失は自己の責任とする。 以上のことについて、誓約いたします。 申請日 年 月 日 氏名 生年月日 搬送 年 月 日 あり なし （利用者本人署名） 住所 TEL 氏名 TEL 血液型 続柄 （緊急連絡先） （利用者との続柄） 保護者氏名 TEL （利用者が 18 歳未満の場合、署名すること） ゼッケン No. 青 赤 UCHINO BICYCLE PARK 型
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