別記第1号様式(第5条) 浦安市障がい者通所施設交通費助成金交付

別記第1号様式(第5条)
浦安市障がい者通所施設交通費助成金交付申請書
年
浦安市長
月
日
様
住
所
申請者氏
名
通所者との続柄(
)
浦安市障がい者通所施設交通費助成金の交付を受けたいので、浦安市障がい者通所施設
交通費助成規則第5条の規定により、次のとおり申請します。
通
所
氏
名
住
所浦安市
生年
月日
電
話 (
年
月
日
)
通所施設名
者
障がいの別
振込金
融機関
銀行名
口座番号
身体障がい者・知的障がい者・精神障がい者・難病患者等
銀行
支店
フリガナ
口座名義
注振込金融機関欄は、口座振込みの方法による支払を希望する場合に記入してくださ
い。
添付書類通所届

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