委 任 状 及 び 同 意 書
平成２ ７ 年度における 公立学校共済組合長崎支部が行う 、 短期給付の送金に係る 給付金の請求及び受
領に関する 権限を 、 一般財団法人長崎県教職員互助組合理事長に委任し ま す。 ま た、 一般財団法人長崎県教職員互助組合運営細則第１ ２ 条に規定する 療養費及び家族療養費の自動
給付を 行う ため、 公立学校共済組合長崎支部が有する 医療費データ のう ち給付額算定に必要なデータ 取
得及び使用について同意し ま す。
ただし 、 医療機関において公立学校共済組合員証を 使用せず、 直接公立学校共済組合長崎支部に請求
する 場合及び公費負担医療の適用を 受けた場合を 除く 。
平成２ ７ 年４ 月１ 日　一般財団法人長崎県教職員互助組合理事長
所属番号
所 属 名
組 合 員 氏 名
印
組 合 員 氏 名
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組 合 員 氏 名
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組 合 員 氏 名
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組 合 員 氏 名
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組 合 員 氏 名
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機関番号・所属番号（部局）・職番号

脳ドック受診補助券申請書 長崎市立 小学校 互助 太郎

訂 正 - 日本神経学会

桂川緑地久我橋東詰公園・三栖公園・伏見北部地域体育館

病後児保育連絡票兼個人記録票（PDF：45.7KB）

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