ワーキーメイトカート１２０分耐久レース ＩＮ美浜サーキット Ｈ27年５月16日(土）参加申込書 （誓約書） 誓約書 ○ 私は、走行会に参加するにあたり、主催者及びサーキットの定める規則を厳守することを 誓約します。 ○ 走行に関連して起きた事故やその他場内での事故によって私自身または、同伴者の受けた死亡、 負傷、損傷等祖運外について主催者及び関係者、他の参加者に対していかなる場合も損害、責任の 追及を決して行わないことを誓約します。尚、事故が主催者及び関係者、他の参加者に起因した場合 でも相違ありません。 ○ 施設及び備品等に損害を与えた場所には、その現状復帰に応じた費用を支払う事を誓約します。 ○ 参加費はいかなる理由があっても返金の請求はいたしません。（天候の理由で中止は返却します。） 1チーム８名までエントリー可能です。参加費は１チーム30,000（1,000円保険金込）円です。 エントリーチーム名 フリガナ 参加費印 代表者 性別 氏名 血液型 生年月日 ＲＨ ＋ － 型 年 月 日 才 住所 自宅ＴＥＬ 上記事柄に誓約します。 携帯電話 印 2 フリガナ 性別 血液型 氏名 生年月日 ＲＨ ＋ － 型 年 月 日 才 住所 自宅ＴＥＬ 上記事柄に誓約します。 携帯電話 印 3 フリガナ 性別 血液型 氏名 生年月日 ＲＨ ＋ － 型 年 月 日 才 住所 自宅ＴＥＬ 上記事柄に誓約します。 携帯電話 印 4 フリガナ 性別 血液型 氏名 生年月日 ＲＨ ＋ － 型 年 月 日 才 住所 自宅ＴＥＬ 上記事柄に誓約します。 携帯電話 印 5 フリガナ 性別 血液型 氏名 生年月日 ＲＨ ＋ － 型 年 月 日 才 住所 自宅ＴＥＬ 上記事柄に誓約します。 携帯電話 印 6 フリガナ 氏名 住所 性別 血液型 生年月日 ＲＨ ＋ － 型 年 月 日 才 自宅ＴＥＬ 携帯電話 参加人数が６人以上のチームは、この用紙をコピーして記入してください 上記事柄に誓約します。 印
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