平成２７年度認証保育所等保育料助成金交付申請書(兼口座振替依頼書) 平成 年 月 日 目 黒 区 長 あて 申請者（保護者） 住 所 目黒区 ふりがな 氏 名 ㊞ (自宅電話) (携帯電話) ※申請者と口座名義人は同一であること 下記の児童に係る平成２７年度認証保育所等保育料助成金の交付を申請します。 なお、申請にあたり次の事項に同意します。 (1) この申請の審査に必要な限度において、申請者及び児童の属する世帯についての、区が 保有する住民記録情報、外国人登録情報及び税情報等を利用すること。 (2) 区に提出した支給認定申請書及び当該申請書の添付書類を確認すること。 (3) 児童が在籍する保育施設に対し、保育料の支払状況等を確認すること。 (4) 必要に応じて、証明書類等を提出すること。 対象児童 ふりがな 生 年 月 日 氏 名 在籍している保育施設名 月額基本保育料 施設名 平成 年 月 日生 (入所日： 平成 年 月 日) 有 ・ 無 ※無の場合には受給要件に該当しません。 支給認定申請 ふりがな 生 年 月 日 氏 名 在籍している保育施設名 月額基本保育料 施設名 平成 年 月 日生 (入所日： 平成 年 月 日) 有 ・ 無 ※無の場合には受給要件に該当しません。 支給認定申請 氏 名 続柄※ 生 年 月 日 職 業 住 所 ※対象児童から見た続柄を記入してください。世帯の構成員欄には対象児童の記載は不要です。 育成手当の受給状況 ※ひとり親の方のみ記入してください。 有 ・ 無 受給開始年月 年 月から 交付決定された助成金は、下記の口座に振り込んでください。 銀 行 振込先 信用金庫 金融機関 信用組合 金融機関コード 支店コード 預金種目 本店 支店 口 座 番 号 （右づめ） 普通 ・ 当座 ふりがな 口座名義人 円 （児童と住所が異なる場合に記入） 世 帯 の 構 成 員 手当の受給 円 ※口座名義人は申請者と 同一であること。
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