平成２８年度認可外保育施設保育料助成金交付申請書(兼口座振替依頼書) 平成 年 月 日 目 黒 区 長 あて 申請者（保護者） 目黒区 住 所 ふりがな 氏 名 ㊞ (自宅電話) (携帯電話) ※申請者と口座名義人は同一であること 下記の児童に係る平成２８年度認可外保育施設保育料助成金の交付を申請します。 なお、申請にあたり次の事項に同意します。 (1) この申請の審査に必要な限度において、申請者及び児童の属する世帯についての、区が保有する 住民記録情報及び税情報等を利用すること。 (2) 区に提出した支給認定申請書及び当該申請書の添付書類を確認すること。 (3) 児童が在籍する保育施設に対し、保育料の支払状況等を確認すること。 (4) 必要に応じて、証明書類等を提出すること。 （確認事項）必ずチェックした上で申請してください。 支給認定申請が不備なく完了している。 認証保育所、基準を満たす旨の証明書を受けた認可外保育施設、区内の定期利用保育事業の いずれかを利用している。 保護者に求職中の者がいる期間は保育料助成の対象となりません。 本申請は平成２８年度内有効です（申請時～平成２９年３月まで）。 対象児童 ふりがな 生 年 月 日 氏 名 在籍している保育施設名 月額基本保育料 所在地：（ ）区市町村 平成 年 月 日生 (入所日： 平成 円 年 月 日) 対象児童 ふりがな 生 年 月 日 氏 名 在籍している保育施設名 所在地：（ ）区市町村 平成 年 月 日生 (入所日： 平成 氏 名 続柄※ 月額基本保育料 円 年 月 日) 住 所 生 年 月 日 （児童と住所が異なる場合に記入） 世 帯 の 構 成 員 ※対象児童から見た続柄を記入してください。世帯の構成員欄には対象児童の記載は不要です。 交付決定された助成金は、下記の口座に振り込んでください。 銀 行 信用金庫 信用組合 振込先 金融機関 金融機関コード 支店コード 本店 支店 預金種目 口 座 番 号 （右づめ） 普通 ふりがな 口座名義人 ※口座名義人は申請者と 同一であること。
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