様式１（第６条関係） ドライブレコーダー機器導入促進助成申請書 （ 事 前 申 請 書 ） 平成 公益社団法人 福岡県トラック協会 会長 年 月 日 殿 【 申 請 者 】 事業所名 住 所 代表者名 電話番号 FAX 担当者名 ㊞ ドライブレコーダー機器導入促進助成金交付要綱第 6 条に基づき、下記の通り助成金の交付申請 を致します。 なお、国から交付されるドライブレコーダー機器の補助金との併用は致しません。 記 １．申請助成額合計 (a)+(b) 円 ２．申請内訳 保有車両数（エンジン付き） 台 ※車載器等の申請可能台数は、保有車両数（エンジン付）の２０％（端数切り捨て）で上限１５台までです。 申請 機器導入単価 機 器 区 分 メーカー名・機器名 申請助成額 台数 （税別） 車 載 器 等 (a) スマートフォン対応 台 アプリケーション 円 円 (b) データ解析ソフト １台 円 円 添付書類：導入する機器の見積書（写） ３．提出先 〒812－0013 福岡市博多区博多駅東 1 丁目 18－8 公益社団法人福岡県トラック協会 業務一課 TEL 092-451-7845 FAX 092-451-7964 以下、トラック協会使用欄（記入しないでください。 ） 様式２（第７条関係） 交 付 決 定 通 知 書 № 交付決定額 円 ※助成金は、交付決定額の範囲内で支払われます。 上記申請について、承認いたします。 公益社団法人 福岡県トラック協会 会長 様式３（第８条関係） ドライブレコーダー機器導入促進助成実績報告書 （ 助 成 金 請 求 書 ） 平成 公益社団法人 福岡県トラック協会 会長 年 月 日 殿 【 申 請 者 】 事業所名 住 所 代表者名 電話番号 FAX 担当者名 ㊞ ドライブレコーダー機器導入促進助成金交付要綱第 8 条に基づき、下記の通り助成金を請求致します。 なお、国から交付されるドライブレコーダー機器の補助金との併用は致しません。 記 １．助成金請求額合計 (a)+(b) 円 【 注意 】 ①助成金請求額の算出方法は、実際にお支払いになられた金額に基づき算出してください。 なお、助成金は交付決定額の範囲内で支払われます。 ②提出期限は、機器導入、支払いまで完了させ、平成２７年２月末日【締切】までに県ト 協業務一課（FAX：092-451-7964）に提出してください。 ③添付書類 ： （買取り）導入した機器の請求書（写）及び領収証（写） （リース）導入した機器の価格明細書（写）及びリース契約書（写） ２．請求内訳 保有車両数（エンジン付き） 台 ※車載器等の申請可能台数は、保有車両数（エンジン付）の２０％（端数切り捨て）で上限１５台までです。 申請 機器導入単価 機 器 区 分 メーカー名・機器名 助成金請求額 台数 （税別） 車 載 器 等 (a) スマートフォン対応 台 円 円 アプリケーション (b) データ解析ソフト １台 円 円 【振込先金融機関】 フリガナ 振込先金融機関名 銀行 ・ 信用金庫 フリガナ 口 座 名 義 口 座 番 号 普通 ・ 当座 № 支店 様式４（第１０条関係） ドライブレコーダー機器導入促進助成事業申請取下届出書 平成 年 月 日 公益社団法人 福岡県トラック協会 会長 殿 【 申 請 者 】 事業所名 代表者名 電話番号 FAX 番号 担当者名 ㊞ ドライブレコーダー機器導入促進助成金交付申請については、弊社都合により申請を取り下げ ることと致しましたので、ドライブレコーダー機器導入促進助成事業交付要綱第 10 条に基づき、 届け出を致します。
© Copyright 2024 ExpyDoc
