【 国民健康保険用 】
同
平成
年
月
意
日（場所：
）
において、 私（
（
書
）の不法行為により被保険者
）が被った損害のうち、国民健康保険法の規定により保
険給付がなされた場合は、その保険給付額を限度に、私が行う自動車損害賠償
保障法第１５条の請求に優先して
福津市
に支払われることに異議な
く同意します。
平成
年
月
相
日
手
者
住所
氏名
印
運行供用者
住所（所在地）
氏名（事業所名）
印
(代表者名)
福
津
市
長
殿
【相手者提出用】

誓約書及び照会承諾書(PDF 約109KB)

（ねぶたのある商店街づくり推進事業補助金用）（PDF：69KB）

掛金中断申請書・掛金復活届書（様式9）

別記第1号様式(第6条) 浦安市高年齢者及び障がい者雇用促進奨励金

請求書 （PDF 82.2KB）

【様式2】 平成 年 月 日 （宛先） 大津市長 所在地 名 称 代表者職・氏名 印

内申書 - 下諏訪商工会議所

入会申込書 ①事業所用 - 公益社団法人 ゆとりちよだ

誓約書（様式2）（PDF：60.6KB）

新規指定申請書(PDF形式 80キロバイト)

商工会NEWS 11月1日号（174）

平成 年 月 日 奄 美 市 長 様 補助対象従業員（本人） 氏 名 生年月日 年 月

書 類 - 東京税理士事務所職員退職金共済会

様式2 誓 約 書 私は、2014 いなみ大池まつりにおいて、いなみ大池

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「愛 顔 の健 口 支援協力事業所」認定申請書 平成 年 月 日 愛媛県中予

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訪問看護ステーション - 長野市在宅医療・介護連携支援センター