アルコール検知器等導入助成事業申請書【事前

様式１（第 6 条関係）
アルコール検知器等導入助成事業申請書
【事前申請書】
平成
公益社団法人
年
月
日
福岡県トラック協会会長殿
【申請者】
事業所名
住
所
代表者名
電話番号
FAX 番号
担当者名
㊞
アルコール検知器等導入助成金交付要綱第 6 条に基づき、下記の通り助成金の交付申請を致します。
記
申請助成額合計 (a)+(b)+(c)+(d)
円
【申請内訳】
保有車両数（エンジン付き）
機器区分
メーカー名・機器名
台
申請台数
機器導入単価(税別)
申請助成額
(a)
ハンディタイプ
台
円
円
(b)
記録型検査機器
台
円
遠隔地検査管理機器
(車載用測定機器)
台
円
遠隔地検査管理機器
(事務所据置管理機器)
台
円
円
(c)
円
(d)
円
【添付書類】導入する機器の見積書（写）
提出先〒812－0013 福岡市博多区博多駅東 1 丁目 18－8
公益社団法人福岡県トラック協会業務一課
TEL 092-451-7845 FAX 092-451-7964
以下、トラック協会使用欄（記入しないでください。
）
様式２（第 7 条関係）
交付決定通知書
№
交付決定額
円
※助成金は、交付決定額の範囲内で支払われます。
上記申請について承認いたします。
公益社団法人福岡県トラック協会会長
1
様式３（第 8 条関係）
アルコール検知器等導入助成事業実績報告書
【助成金請求書】
平成
年
月
公益社団法人福岡県トラック協会会長殿
【申請者】
事業所名
住
所
代表者名
電話番号
FAX 番号
担当者名
日
㊞
アルコール検知器等導入助成金交付要綱第 8 条に基づき、下記の通り助成金を請求致します。
記
助成金請求額合計 (a)+(b)+(c)+(d)
円
＜注意＞
※助成請求額の算出方法は実際にお支払いになられた金額に基づいて算出して下さい。
※助成金は交付決定額の範囲内で支払われます。
※提出期限は、機器導入、支払いまで完了させ、平成 27 年 2 月末日（締切）までに県ト協 [業務一課]
（FAX：092-451-7964）に提出して下さい。
※添付書類（買取り）導入した機器の請求明細書（写）及び領収書（写）
（リース）導入した機器の価格明細書（写）及びリース契約書（写）
【請求内訳】
保有車両数（エンジン付き）
機器区分
メーカー名・機器名
台
申請台数
機器導入単価(税別)
助成金請求額
(a)
ハンディタイプ
台
円
円
(b)
記録型検査機器
台
円
遠隔地検査管理機器
(車載用測定機器)
台
円
遠隔地検査管理機器
(事務所据置管理機器)
台
円
円
(c)
円
(d)
円
【振込先金融機関】
フリガナ
振込先金融機関名
銀行・信用金庫
フリガナ
口
座名義
口
座番号
普通
・
当座
№
2
支店
様式４（第 10 条関係）
アルコール検知器等導入助成事業申請取下届出書
平成
年
月
日
公益社団法人福岡県トラック協会会長殿
【申請者】
事業所名
住
所
代表者名
電話番号
FAX 番号
担当者名
㊞
アルコール検知器等導入助成金交付申請については、弊社都合により申請を取り下げることと致
しましたので、アルコール検知器等導入助成事業交付要綱第 10 条に基づき、届け出を致します。
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