様式１（第７条関係） ＥＭＳ(エコドライブ管理システム)用機器導入促進助成金交付申請書 （ 事 前 申 請 書 ） 平成 公益社団法人 福岡県トラック協会 会長 年 月 日 殿 【 申 請 者 】 事業所名 住 所 代表者名 電話番号 Ｆ Ａ Ｘ 担当者名 ㊞ EMS（エコドライブ管理システム）用機器（デジタルタコグラフ等）導入促進助成金交付要綱第 7 条 に基づき、下記の通り助成金の交付申請を致します。 なお、国から交付される EMS（エコドライブ管理システム）用機器の補助金との併用は致しません。 記 １．申請助成額合計 (a)+(b) 円 ２．申請内訳 保有車両数（エンジン付き） 台 ※車載器の申請台数は、保有車両数（エンジン付）の２０％（端数切り捨て）で上限１０台までです。 機 器 区 分 メーカー名・機器名 申請 台数 機器導入単価 （税別） 申請助成額 (a) 車 載 器 台 円 円 (b) データ解析用 ソフト １台 円 円 添付書類：導入する機器の見積書（写） ３．提出先 〒812－0013 福岡市博多区博多駅東 1 丁目 18－8 （公社）福岡県トラック協会 業務部 （TEL 092-451-7845／FAX 092-451-7964） 以下、トラック協会使用欄（記入しないでください。 ） 様式２（第８条関係 交 付 決 定 通 知 書 № 交付決定額 円 ※助成金は交付決定額の範囲内で支払われます。 上記申請について、承認いたします。 公益社団法人 1 福岡県トラック協会 会長 様式３（第９条関係） ＥＭＳ(エコドライブ管理システム)用機器導入促進助成事業実績報告書 （ 助 成 金 請 求 書 ） 平成 公益社団法人 福岡県トラック協会 会長 年 月 日 殿 【 申 請 者 】 事業所名 住 所 代表者名 電話番号 Ｆ Ａ Ｘ 担当者名 ㊞ EMS（エコドライブ管理システム）用機器（デジタルタコグラフ等）導入促進助成金交付要綱第 9 条 に基づき、下記の通り助成金を請求致します。 なお、国から交付される EMS（エコドライブ管理システム）用機器の補助金との併用は致しません。 記 １．助成金請求額合計 (a)+(b) 【注意】 円 ①助成金請求額は、機器の代金を実際に支払った金額に基づき算出して下さい。 なお、助成金は交付決定額の範囲内で支払われます。 ②機器の導入、代金の支払い完了後に平成 27 年 2 月末日までに県ト協業務部 （ＦＡＸ：０９２-４５１-７９６４）まで提出して下さい。 ③添付書類：（買取り）導入した機器の請求書（写）及び領収書（写） （リース）導入した機器の価格明細書（写）及びリース契約書（写） ２．請求内訳 保有車両数（エンジン付き） 台 ※車載器の申請台数は、保有車両数（エンジン付）の２０％（端数切り捨て）で上限１０台までです。 機 器 区 分 申請 台数 メーカー名・機器名 機器導入単価 （税別） 申請助成額 (a) 車 載 器 台 円 円 (b) データ解析用 ソフト １台 円 円 【振込先金融機関】 フリガナ 振込先金融機関名 銀行 ・ 信用金庫 フリガナ 口 座 名 義 口 座 番 号 普通 ・ 当座 № 2 支店 様式４（第１１条関係） ＥＭＳ(エコドライブ管理システム)用機器導入促進助成金交付申請取下届出書 平成 公益社団法人 福岡県トラック協会 会長 年 月 日 殿 【 申 請 者 】 事業所名 住 所 代表者名 電話番号 Ｆ Ａ Ｘ 担当者名 ㊞ EMS(エコドライブ管理システム)用機器導入促進助成金交付申請については、弊社都合により申 請を取り下げることと致しましたので、EMS(エコドライブ管理システム)用機器導入促進助成金交 付要綱第 11 条に基づき、届け出を致します。 3
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