様式１（第７条関係）安全装置等導入促進助成申請書（事前申請書）平成公益社団法人福岡県トラック協会会長年月日殿【申請者】事業所名住所代表者名電話番号ＦＡＸ担当者名㊞安全装置等導入促進助成金交付要綱第 7 条に基づき、下記の通り助成金の交付申請を致します。記１．申請助成額合計円２．申請内訳保有車両数 (エンジン付き) 台 ※保有車両の 20%で、上限 5 台まで補助します。機器区分申請メーカー名台数機器導入単価（税別）装置名・型式申請助成額装置名後方視野確認支援装置台円円型式【注意】添付書類：導入する装置の見積書（写）３．提出先〒812－0013 福岡市博多区博多駅東 1 丁目 18－8 公益社団法人福岡県トラック協会業務一課 TEL 092-451-7845 FAX 092-451-7964 以下、トラック協会使用欄（記入しないでください。）様式２（第８条関係）交付決定通知書 № 交付決定額円 ※助成金は、交付決定額の範囲内で支払われます。上記申請について、承認いたします。公益社団法人福岡県トラック協会会長様式３（第９条関係）安全装置等導入促進助成事業実績報告書（助成金交付請求書）平成公益社団法人福岡県トラック協会会長年月日殿（申請者）事業所名代表者名電話番号ＦＡＸ㊞担当者名安全装置等導入促進助成金交付要綱第 9 条に基づき、助成金の支払いについて、下記の通り請求します。記１．助成金請求額円２．請求内訳保有車両数(エンジン付き) 台 ※保有車両の 20%で、上限 5 台まで補助します。機器区分申請メーカー名台数機器導入単価装置名・型式（税別）申請助成額装置名後方視野確認支援装置台円円型式 ※提出期限は、装置導入、支払いまで完了させ、平成２７年２月末日【締切】までに県ト協業務一課（FAX： 092-451-7964）に提出してください。 ※添付書類：（買取り）導入した装置の請求書（写）及び領収証（写）（リース）導入した装置の価格明細書（写）及びリース契約書（写）３．振込先金融機関フリガナ振込先金融機関名銀行フリガナ口座名義口座番号普通・当座 № ・信用金庫支店様式４（第１１条関係）安全装置等導入促進助成事業申請取下届出書平成年月日公益社団法人福岡県トラック協会会長殿【申請者】事業所名代表者名電話番号 FAX 番号担当者名㊞安全装置等導入促進助成金交付申請については、弊社都合により申請を取り下げることと致しましたので、安全装置等導入促進助成金交付要綱第 11 条に基づき、届け出を致します。