第 12号 様 式 （ 第 15条 関 係 ）
残余財産譲渡認証申請書
平成〇年〇月○日
南九州市長
○○
○○
殿
所在地 南九州市〇〇町〇〇〇番地
清算人個人の住所を記載
し，認印を押印する。
名称 特定非営利活動法人〇〇〇〇
清算人の住所又は居所
南九州市〇〇町○○○番地
清算人の氏名理事 知覧 一郎
電話番号
㊞
○○○○（○○）〇〇〇〇
当法人の解散による残余財産を譲渡することについて，特定非営利活動促進法
第 32条 第 ２ 項 の 認 証 を 受 け た い の で ， 下 記 の と お り 申 請 し ま す 。
記
１
譲渡する残余財産
金○○○，○○○円
２
残余財産の譲渡を受ける者
国又は地方公共団体
○○○市
備考
残余財産を複数の者に譲渡する場合には，「残余財産の譲渡を受ける者」
に，それぞれに譲渡する財産を括弧を付して併記すること。

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