第１号様式（第５条関係）年南九州市長月日様申請者住所氏名㊞電話脂肪減量事業登録申請書脂肪減量事業に参加したいので，下記のとおり申請します。なお，この事業に参加するにあたり，以下のことについて同意いたします。 ⑴ 当該事業に係る運動教室等に全て参加すること。 ⑵ 参加負担金を支払うこと。なお，参加負担金については，いかなる場合においても返金しないものとすること。 ⑶ 市税等滞納の確認をすること。 ⑷ 市の管理する体組成計により脂肪推定量を計測し，その結果により事業が実施されること。 ⑸ 計測結果を事業の成果指標に使用すること。記【個人部門】性別氏名住所男性・女性電話番号生年月日年月日年月日年月日南九州市【ペア部門】代性別表氏名者住所南九州市２性別男性人氏名目住所備考１男性・女性電話番号生年月日・女性電話番号生年月日南九州市市税等とは，市税，国民健康保険税，後期高齢者医療保険料，介護保険料をいう。２成果指標については，個人が特定される方法での公表は行いません。脂肪減量事業についての確認事項以下の確認事項の何れかにチェックをお願いします。 3 回実施される（ 7 月 ,10 月 ,1 月）運動教室の全てに出席でき □出席できるますか? □出席できない市の管理する体組成計により脂肪量を計測し，その結果に基づ □同意するき事業が実施されることに同意しますか? □同意しない体組成計による計測が可能ですか? □計測できます（心臓のペースメーカの様な精密機械を装着している方は不 □計測できません具合が発生する可能性がありますので計測できません。） □されていない医師等に運動を制限されていないか? □されている体重の他に腹囲も計測することに同意しますか? □同意する（腹囲については，事業終了時点での事業成果指標に活用されます。） □ 同意しない平成年月日上記の内容を確認したうえで，事業の参加申し込みをします。住所南九州市氏名（自署） ※参加申込者本人がお名前を記入してください。 ※アンケートにご協力ください。脂肪減量事業をどのようにして知りましたか ?（複数回答可） □ポスター □広報誌 □市のホームページ □その他（）脂肪１ｋｇあたり 3,000 円の金額設定について □どちらかというと高い □どちらかというと安い □妥当な金額だと思う参加者数の設定について（個人の部男性 50 人，女性 50 人，ペアの部 50 組） □多い □少ない □よくわからない参加の一番の決め手は? □商品券が魅力 □痩せたい □その他（この事業の参加によりあなたの脂肪が何キロ減ると思いますか? （）Ｋｇこの事業の参加によりあなたの体重が何キロ減ると思いますか? （）Ｋｇ）