様式第１号(第５条関係) 風しん予防接種費用助成金交付申請書兼請求書 平成 年 月 日 (宛先) 富士見市長 住所 申請者 氏名 ㊞ 電話 富士見市風しん予防接種費用助成金の交付を受けたいので、富士見市風しん予防接種費用助成 金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請（請求）します。 なお、申請内容を確認するため、市が保有する個人情報を利用し、又は医療機関等に問い合わ せることに同意します。 １ 対象者及び予防接種の種類 対 象 者 予防接種の種類 ２ ※該当する番号に○をしてください。 １ 妊娠を予定している又は妊娠を希望している１９歳～４９歳の女性 ２ 妊娠している女性の夫（又は胎児の父親）で１９歳以上の男性 １ 風しん単独ワクチン ２ 麻しん風しん混合ワクチン 接種内容 住 所 富士見市 電 話 ( ) 被 接 種 者 ふりがな 氏 性 別 名 生年月日 S ・ H 年 男 ・ 女 日 (満 月 歳) 妊 婦 氏 名 ※ （ 接種医療機関名 接 種 日 平成 年 月 都道府県 市区町村） 日 ※ 予防接種を受ける当日に妊娠している女性の夫（又は胎児の父親）の方のみ記入してください ３ ４ 振 込 先 金 融 機 関 ５ 申請額 振込先 金 円 銀行 信用金庫 信用組合 農協 預金種類 口 普通 ・ 当座 座 番 号 支店 フリガナ 口座名義人 申請者と口座名義人が異なる場合は、下記委任欄に、記入・押印してください。 私は、上記口座名義人に風しん予防接種費用助成金の受け取りを委任します。 平成 年 月 日 申請者氏名 【担当者 記入欄】 住基確認 接種証明書 領収書（原本） 母子健康手帳写し 口座情報 補助決定額 ㊞ 受 付 様式第１号(第５条関係) 風しん予防接種費用助成金交付申請書兼請求書 記入例 平成２７年４月４日 (宛先) 富士見市長 申請者・予防接種の被接 種者・助成金の口座振込 の名義は、同一の方をご 記入ください。 住所 富士見市鶴馬３３５１－２ 申請者 氏名 増 進 大 太 郎 ㊞ 電話 ０４９－２５２－３７７１ 富士見市風しん予防接種費用助成金の交付を受けたいので、富士見市風しん予防接種費用助成 日中に連絡の取れる 金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請（請求）します。 電話番号をご記入く なお、申請内容を確認するため、市が保有する個人情報を利用し、又は医療機関等に問い合わ ださい。 せることに同意します。 １ 対象者及び予防接種の種類 対 象 者 予防接種の種類 ２ ※該当する番号に○をしてください。 １ 妊娠を予定している又は妊娠を希望している１９歳～４９歳の女性 ② 妊娠している女性の夫（又は胎児の父親）で１９歳以上の男性 １ 風しん単独ワクチン ② 麻しん風しん混合ワクチン 接種内容 住 所 富士見市 鶴馬３３５１－２ 電 話 被 接 種 者 ふりがな 氏 名 生年月日 妊 婦 氏 名 ※ 接種医療機関名 ０４９ ( ２５２ ) ３７７１ ぞうしん だいたろう 増 進 大太郎 S ・ H 性 別 男 ・ 女 ５１ 年 ４ 月２０日 (満３８歳) 増進 はなこ 増進病院 （ 埼玉 ゆうちょ銀行の場合、通帳 最初のページの下段に記載 ※ 予防接種を受ける当日に妊娠している女性の夫（又は胎児の父親）の方のみ記入してください されている「銀行使用欄」 の情報をご記入ください。 接 ３ ４ 振 込 先 金 融 機 関 ５ 種 日 申請額 振込先 平成２７年４月１日 金 ３，０００ 銀行 富士見市役所 信用金庫 信用組合 農協 フリガナ 口座名義人 円 預金種類 富士見市役所 支店 口 普通 ・ 当座 座 番 号 ００００００１ ゾウシン ダイタロウ 増進 大太郎 申請者と口座名義人が異なる場合は、下記委任欄に、記入・押印してください。 私は、上記口座名義人に風しん予防接種費用助成金の受け取りを委任します。 平成 年 月 日 申請者氏名 職員記入欄です。 住基確認 接種証明書 一番下の欄は記入 記入欄】 しないでください。 【担当者 領収書（原本） 母子健康手帳写し 口座情報 補助決定額 ㊞ 受 付
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