石狩市介護保険負担限度額認定申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 被保険 者番号 生 年 月 日 明・大・昭 介護保険施設の 所在地及び名称 年 月 日 〒 電話番号 入所する居室の 1.ユニット型個室 種別 入 院 ・ 入 所 年 月 日 年 2.ユニット型準個室 月 3.従来型個室 4.多床室 日 石狩市長 様 上記のとおり食事及び居住費に係る負担限度額認定を申請します。 また、この認定に関して保険者が必要とするときは、保険者が私及び私の属する世帯の世帯員の 所得状況について、税務関係当局に報告を求めることに同意します。 年 月 日 申請者 住 （被保険者本人） 所 氏 名 住 所 代筆者 電話番号 氏 名 電話番号 石狩市記入欄 申請種類 新規・変更・更新 判定基準日 年 月 利用者負担段階 日 １ ・ ２ ・ ３ ・４以上 食費負担額 円／日 生活保護受給の有無 有・無 ユニット型個室 円／日 市民税世帯課税状況 課税・非課税 ユニット型準個室 円／日 老齢福祉年金受給の有無 有・無 合計所得金額＋課税年金収 入額 有効期間 従来型個室（特養） 円／日 従来型個室（老健・療養） 円／日 多床室 円／日 居住費 円 年 月 日 から 年 年 認定証交付年月日 ６月３０日 月 日 備考 年 月 日 介護保険負担限度額について上記の とおり決定する。 課 決 裁 長 主 査 担 当
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