様式１－１ 記入例 様式１－１ 【記入例】 学校番号 1 0 0 0 0 0 大学に短期大学(部)を併設 している大学は、学校番 号が異なるため、「大 学」・「短期大学 （部）」それぞれの様式 を作成 外国人留学生数報告及び学習奨励費受給者推薦書 （一般枠） 文書番号 日学支第xxxxxxx号 平成 27 年 5月 8 日 独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿 大学等名 日本学生支援大学 大学等の長名 機構 太郎 短期留学生及び休学 中の者は含めない 本学（校）に在籍する外国人留学生数（平成２７年５月１日現在）を以下のとおり報告します。 採用時の 大学院レベル 種別 大学院 外国人留学生総数 （＊１） 採用区分 私費外国人留学生数 （＊２） 50 （正規生・研究生） 40 学部レベル 学部 短期大学 高等専門学校 大学・短大 大学・短大 第３学年以上 専攻科 留学生別科 (専攻科含む) 100 （正規生） 専修学校 専門課程 準備教育課程 （正規生） （正規生） 10 （正規生） （正規生） （正規生） 93 （正規生） 8 平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者の推薦（一般枠）について、本学（校）から以下の とおり推薦します。 受給候補者については、「平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費給付制度募集要項」の 「４．応募者及び受給者の条件」に該当することを確認し、留学生給与等給付システムにデータ登録を 行い報告しました。 なお、募集要項の内容については、全ての候補者に周知し、同意を得ております。 採用時の 大学院レベル 種別 大学院 採用区分 （正規生・研究生） 推薦依頼数 学部レベル 学部 短期大学 （正規生） （正規生） 高等専門学校 大学・短大 大学・短大 第３学年以上 専攻科 留学生別科 (専攻科含む) （正規生） （正規生） （正規生） （＊３） 2 5 1 （＊４） 2 5 1 推薦数 『推薦依頼数について （一般枠）』に基づいて 算出する 専修学校 専門課程 準備教育課程 （正規生） （正規生） ＊１ 平成２７年５月１日現在、貴学（校）に在籍する外国人留学生総数（国費、政府派遣、非正規生を含む）を記入すること。 ＊２ 平成２７年５月１日現在、貴学（校）に在籍の募集要項４．（１）に該当する私費外国人留学生数を記入すること。 算出した「推薦依頼数」 を超えない 該当者がいない場合は斜 線を引く （短期留学生及び休学中の者は除く） ＊３ 『推薦依頼数について（一般枠）』に基づき、上段「私費外国人留学生在籍者数」を基に算出した人数を記入すること。 ＊４ 上段「推薦依頼数」を超えないこと。 注) 必要がない欄は斜線を引くこと。 ［書類作成担当者］ 下記は、全て記入すること。 （※年度途中に変更があった場合は、必ず機構にご連絡ください ） 学校名 ： 日本学生支援大学 担当部署 ： 担当者名 ： 青海 一郎 FAX番号 ： ０３－５５２０－XXXX 所 ： 学生部留学生課 １３５－○○○○ 東京都○○区２－２－１ 電話番号 ： ０３－５５２０－□□□□ E-mail ： [email protected] 〒 住 照会を行う際の連絡先と なる事務担当者について記 入 ※年度途中に変更があった 場合は、必ず機構にご連絡 ください 様式１－２ 記入例 予約者として今年度に新たに大学（学部）、短期大学、高等専門学校 第３学年以上、専修学校専門課程に入学した者を記入 大学に短期大学(部)を併設している大学は、学校 番号が異なるため、「大学」・「短期大学 （部）」それぞれの様式を作成 様式１－２ 【記入例】 学校番号 1 0 0 0 0 0 文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者推薦書 （予約者） 文書番号 日学支第xxxxxxx号 平成 27 年 5月 8 日 予約者として今年度に新たに入学した 者の内 『学習奨励費給付予約決定通知書』 【区分：日本語教育機関在籍者】 【種別：一般予約枠（単年度給付対象）】 を提出している者を記入 独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿 大学等名 日本学生支援大学 大学等の長名 機構 太郎 公印 平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者の推薦（予約者）について、本学（校）から以下のとおり推薦します。 受給候補者については、「平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費給付制度募集要項」の「４．応募者及び 受給者の条件」に該当することを確認し、留学生給与等給付システムにデータ登録を行い報告しました。 なお、募集要項の内容については、全ての候補者に周知し、同意を得ております。 採用時の 大学院レベル 種別 大学院 （正規生） 採用区分 予約者（日本語教育機関） 新入生 （単年度給付対象者） 予約者（日本留学試験） 新入生 予約者（日本留学試験海外受験成績優秀者） 新入生 予約者 新入生 予約者 （＊4） 短期大学 高等専門学校 第３学年以上 専門課程 （正規生） （正規生） （正規生） （正規生） 予約者として今年度に新たに入学し、 かつ、給付期間延伸対象者として資 格がある者の内 『学習奨励費給付予約決定通知書』 【区分：日本留学試験受験者】 【種別：海外受験成績優秀者枠 （給付期間延伸対象）】 を提出している者 2 （＊3） （渡日前・一般・大学院レベル） 専修学校 学部 2 （＊2） （給付期間延伸対象者） 学部レベル 1 （＊1） （単年度給付対象者） 2 新入生 （渡日前・日本留学試験・学部レベル） 予約者 （＊5） 新入生 （渡日前・英語コース・学部レベル） （＊6） 合計 予約者として今年度に新たに入学した 者の内 『学習奨励費給付予約決定通知書』 【区分：日本留学試験受験者】 【種別：一般予約枠（単年度給付対象）】 を提出している者を記入 2 予約者（日本留学試験海外受験成績優秀者） 学年進行者 5 大学推薦による予約者として入学し た者を各採用区分ごとに記入 3 （給付期間延伸対象者） ＊１ 採用区分は本人より提出されている「予約者決定通知書（日本語教育機関在籍者・一般予約枠）」により確認すること。 ＊２ 採用区分は本人より提出されている「予約者決定通知書（日本留学試験受験者・一般予約枠）」により確認すること。 ＊３ 採用区分は本人より提出されている「予約者決定通知書（日本留学試験受験者・海外受験成績優秀者枠）」により確認すること。 『平成２７年度春季入学採用学習奨 励費給付予約決定通知書（大学推 薦）＜各予約枠＞』 ＊４ 採用区分は通知文書「平成２７年度春季入学採用・予約者決定通知書（大学推薦）＜一般予約枠・大学院レベル＞」により確認す ること。 ＜一般予約枠・大学院レベル＞ ＜日本留学試験利用枠・学部レベル＞ ＜英語コース予約枠・学部レベル＞ ＊５ 採用区分は通知文書「平成２７年度春季入学採用・予約者決定通知書（大学推薦）＜日本留学試験利用予約枠・学部レベル＞」 により確認すること。 に基づいて記入 ＊６ 採用区分は通知文書「平成２７年度春季入学採用・予約者決定通知書（大学推薦）＜英語コース予約枠・学部レベル＞」により確 認すること。 注) 必要がない欄は斜線を引くこと。 ［書類作成担当者］ 学校名 ： 担当部署 ： 〒 住 所 電話番号 E-mail ： ： ： 下記は、全て記入すること。 日本学生支援大学 学生部留学生課 １３５－○○○○ 東京都○○区２－２－１ ０３－５５２０－□□□□ [email protected] 担当者名 ： 青海 一郎 FAX番号 ： ０３－５５２０－XXXX 予約者として２７年度以前に入学 して今年度も給付期間延伸対象者 としての資格がある者を記入 （平成26年10月入学を含む） 照会を行う際の連絡先となる 事務担当者について記入 ※年度途中に変更があった場 合は、必ず機構にご連絡くだ さい 様式１－３ 記入例 様式１－３ 【記入例】 学校番号 1 0 0 0 0 0 文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者推薦書 （特別枠） 文書番号 日学支第xxxxxxx号 平成 27 年 5月 8日 独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿 大学等名 日本学生支援大学 大学等の長名 機構 太郎 担当者名 青海 一郎 公印 平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者の推薦（特別枠）について、本学（校）から以下のとおり 推薦します。 受給候補者については、「平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費給付制度募集要項」の「４．応募者 及び受給者の条件」に該当することを確認し、留学生給与等給付システムにデータ登録を行い報告しました。 なお、募集要項の内容については、全ての候補者に周知し、同意を得ております。 『推薦依頼数について（特 別枠）』に基づいて推薦す る 推薦対象が限定されている ので、『特別枠への受給候 補者推薦に係る注意事項』 で確認すること 国費外国人留学生（研究留学生）の特別配置を行う特別プログラム 特別枠名 プログラム名 推薦依頼数 推薦数（＊３） （＊２） 12か月 国費外国人留学生（研究留学生）の 特別配置を行う特別プログラム （＊１） ＊１ 採択されたプログラムに私費外国人留学生として参加している学生が対象 ＊２ 「推薦依頼数」は別添「推薦依頼数について（特別枠）」に記載された依頼数を記入すること。 ＊３ 「推薦数」は「推薦依頼数」を上限に、12か月(今回推薦数）、6か月（予定数）を記入すること。 注) 必要がない欄は斜線を引くこと。 6か月 【注意】 推薦依頼数は、年間を通 じての推薦依頼数です。 推薦依頼数を上限として 12か月採用、６か月採用 に配分し、今回の推薦依 頼数を超えないよう記入 様式１－４ 記入例 様式１－４【記入例】 【記入例】 平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費特別枠推薦者一覧 学校番号： 1000000 プログラム名を記入する 学 校 名： 日本学生支援大学 複数ある場合でも、分け ずに作成 ※行数が足りない場合は適宜増やして作成してください。 No. プログラム名 氏名(アルファベット大文字で記入) 所属研究科名 国・地域 学籍番号 ○○○○○ ○研究科 ベトナム ２０１５AB００１ ○○○ ○○○ ○○○○○ ○研究科 ベトナム ２０１５AB002 ○○○ ○○ ○○○○○ ○研究科 韓国 ２０１５AB003 ○○ ○○○ ○○○○○ ○研究科 中国 ２０１５AB004 ○○ ○○○ ○○○○○ □研究科 中国 ２０１５AC００１ ○○○ ○○ ○○○○○ □研究科 韓国 ２０１５AC００２ ○○ ○○○ ○○○○○ □研究科 韓国 ２０１５AC００３ ○○ ○○○ ○○○○○ □研究科 中国 ２０１５AC００４ ○○○ ○○ ○○○○○ □研究科 中国 ２０１５AC００５ ○○ ○○○ △△△△△ ○学部 中国 ２０１５BA001 ○ ○○ □□□□ △研究科 ベトナム ２０１５AD００１ ○ ○○ □□□□ ×研究科 マレーシア ２０１５AE００１ ○○ ○○○ □□□□ ×研究科 マレーシア ２０１５AE００２ ○○○ ○○ □□□□ ×研究科 ベトナム ２０１５AE００３ ○○ ○○○ □□□□ ×研究科 ベトナム ２０１５AE００４ ○ ○○ □□□□ ×研究科 インドネシア ２０１５AE００５ ○ ○○ □□□□ ×研究科 ネパール ２０１５AE００６ ○○ ○○○ ※メール（Excelデータ）にて提出してください。ファイル名及び送付メールの件名は「（学校番号）特別枠推薦者一覧」としてください。 ※ファイルには読み取りパスワードを「shourei」と設定してください。 メール提出先：[email protected] 様式２ 記入例 ※在籍確認簿は必ず各月ごとの様式を使用してください （4月分から3月分まで12枚あります） 様式２ 【記入例】 学校番号 1 0 0 0 0 0 在籍確認簿は必ず月ごと に作成。月を遡って作成 することはできない 文部科学省外国人留学生学習奨励費在籍確認簿（平成２７年4月分） 在籍確認完了日：平成 27 年 4 月 17 日 ※最後に受給者から署名を得た日付を記入 学校法人名 日本学生支援大学 大学等名 日本学生支援大学 担当部署名 学生部留学生課 担当者氏名 青海 一郎 在籍確認完了日は、最後 に受給者から署名を得た 日付を記入 本学（校）に在籍する私費外国人留学生で平成２7年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給候補者について、 在籍確認を行い、受給候補者本人に当月中に署名させております。 ※4月中に受給候補者全員から署名を取ること 推薦番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 署名 1 RYU GAKU RYUGAKU 2 SHOU REI Shourei 3 MONBU GAIKOKU 4 5 5 6 署名は当月中に受給者本 人より得る ※受給者決定以前（4月、 5月等）の推薦期間中で あっても、各月中に受給 候補者（または希望者） から署名を得る 7 8 9 10 10 11 12 13 14 15 15 16 17 18 19 20 20 * 署名を得た在籍確認簿は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管すること。 なお、保存期間は採用年度の翌年度の４月１日から５年間とする。 * 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支援 事業等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、推 薦者・受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及び 公益法人等から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、 その他の目的には、利用されない。 当月中に受給者本人より 署名を得ることができな い場合は、その月の学習 奨励費は給付されない 異動事項２に該当する例 ・修了のため ・他の奨学金に採用され た ・経済状況が好転し修学 に支障がなくなった 様式３ 記入例 様式３ 【記入例】 学校番号 学習奨励費受給者に係る異動届 平成 27 年 8 月 3 日 独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿 大学等名 日本学生支援大学 大学等の長名 機構 太郎 下記の受給者に異動等が生じたので報告します。 記 奨学生番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 9 1 5 0 6 △ △ △ △ △ △ GAKUSEI HANA 異動事項（該当する番号を○で囲み、異動理由・内容等を記入すること。） １ 在留資格変更 ［（旧） 留学 →（新） ］ （補欠可） 【募集要項１０(１)】 ２ 学習奨励費の給付を辞退した（修了等も含む） （補欠可） 【募集要項１０(２)】 ３ 転学 ・ 自主退学（経済的理由以外）・ 自主退学（経済的理由による） （該当に○） （補欠可） 【募集要項１０(３)】 ４ 受給者の修学状況等が著しく不良である （補欠可） 【募集要項１０(４)】 ５ 提出書類の記載事項に虚偽が発見された （補欠不可） 【募集要項１０(５)】 ６ 在籍大学等で処分を受けた（授業料未納以外の理由による）・ 在籍大学等で処分を受けた（授業料未納の理由による） （該当に○） （補欠不可） 【募集要項１０(６)】 ７ ８ その他、受給者としての資格を失った 休学・留学（該当に○） [休止期間：平成 年 月～平成 年 月] 【募集要項１０(７)】 【募集要項１０(８)】 *休学・留学により休止ではなく、辞退を選択する場合は、２のみに○をつけること ９ その他（所属・氏名の変更等） 平成 ２７年 ４月分から平成 ２８年 ３月分まで ＊１ 異動年月 平成 ２７年 ７月 ＊２ 異動による補欠推薦者 有 ・ 無 ＊３ 補欠推薦者採用希望月 異動事項６を選択する場 合、在籍大学等で処分を 受けた（授業料未納以外 の理由による）、在籍大 学等で処分を受けた（授 業料未納の理由による） のうちいずれかの該当す るものに○をつける ※入学料未納による処分 を受けた場合も含まれる 休学又は留学によって学 習奨励費の受給を休止す る場合、休止する期間を 【休止期間】に記入 休止期間が変更になった 場合は、再度異動届（様 式３）を提出 例１．○月○日付けで ○○研究科○○課程を修 了するため例２．○○奨 学金の受給が決定したた め。（受給期間H27.7～ H28.3 月額10万円） 異動理由・内容（修了日、退学日、他の奨学金受給開始月等）の詳細を下記に記入すること 授業料未納のため７月３１日付けで除籍となった。 当初給付期間 異動事項３を選択する場 合、転学・自主退学（経 済的理由以外）、自主退 学（経済的理由による）、 のうちいずれかの該当す るものに○をつける 9 月 ＊４ ＊１ 異動事項８又は９を選んだ場合、「当初給付期間」、「異動による補欠推薦者」及び「補欠推薦者採用希望月」欄は未記 入にすること。 ＊２ 異動事項の発生により、受給者を異動させる年月を記入。 ＊３ 「有」の場合は、様式４（申請書・推薦調書）に上記異動者の奨学生番号を記入すること。 なお、異動届の提出及び補欠者の推薦は、異動月の１５日までに行うこと（郵送にて必着）。 ＊４ 異動届を各月の１５日までに提出の場合はその翌月以降、１６日以降に提出の場合はその翌々月以降の月を記入 すること。 注） 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支援事業 等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、推薦者・ 受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及び公益法人等 から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、その他の目的には、 利用されない。 補欠推薦者の有 無に○を付ける 補欠推薦者がいる場合 は、必ず採用希望月を 記入 異動年月とは、学習奨励費の氏名等の登録変更月、大学等の修了月・退学 月等となります。他の奨学金に採用されたため辞退する場合は、他の奨学 金の受給開始月を記入してください。 様式４ 記入例 パスポートに記載 されている氏名と 同一にする（アル ファベット大文字） 様式４ 【記入例】 1 学校番号 0 0 0 0 0 文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者申請書・推薦調書（補欠者推薦用） 27 年 平成 9 月 3 日 出身国もしくは 地域名を記入 独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿 大学等名 日本学生支援大学 責任者職名・氏名 機構 太郎 文部科学省外国人留学生学習奨励費給付制度募集要項に基づき下記の者を推薦します。 なお、推薦者は推薦・受給資格を満たし、下記の記載事項は事実と相違ないことを確認しました。 JIROU RYUGAK 氏名(アルファベット大文字) 性別 男 メールアドレス 女 1985年11月11日 生年月日（西暦） 出身国／地域 [email protected] 工学研究科 所属（学部等） 2 年 学年 2015AB001 学籍番号 採用時の種別 大学院［修士・博士］［博士前期・博士後期］ 高等専門学校 ※いずれかに 及び 大学院［博士一貫制］ 専攻科[大学・短期大学・高等専門学校] [ ]内いずれかに○ 大学院(研究生) 留学生別科[大学・短期大学] 大学学部 専修学校専門課程 短期大学 通帳記号 振込口座情報 準備教育課程 2 1 口座名義（カナのみ） 3 4 0 ジ ロ ウ 0 1 2 ユ ウ ガ ツ ク 3 ． 0 3 通帳番号 リ AB12345678CD 在留カード番号 成績評価係数 先頭が「１」 末尾が「０」 （記入済） ○○○○ 4 5 6 1 留学 在留資格 0 ８桁に満たない場 合は、先頭に 「０」を付ける付 末尾は「１」（記 入済） 推薦時の在留資格 を記入 ※算出不可の場合 【成績評価係数算出不可ではあるが、各レベルごとの成績評価係数相当以上であることを証明する】 根拠をいず れかに 入学試験の成績により[新入生・編入生] 母国の成績により[新入生・編入生] 日本留学試験の成績により[新入生・編入生] 研究活動の実績から[研究生] 研究活動や研究の経過から 仕送りがある場合 月額 在日扶養者がいる場合 カナ氏名 その他（右欄に記入） 円 ﾘｭｳｶﾞｸ ｻﾌﾞﾛｳ 名称 続柄 3,000,000 円 年収 月額 受給期間 他の奨学金を現在受 ① 給している場合 円 年 月 ～ 年 月 ② 円 年 月 ～ 年 月 文部科学省外国人留学生学習奨励費の受給者として採用願いたく申請します。 該当がない場合 は未記入 カタカナで記入 また返納の必要が生じた場合には、速やかに指定口座に返納いたします。 帰国等の理由により奨学金受領口座がなくなった場合は、当該月分以降の奨学金は辞退いたします。 なお、上記記載事項に相違ありません。 申請年月日 平成 27 年 9 月 2 日 ※前受給者の奨学生番号を記入 9 1 4 0 6 △ △ △ △ △ △ 申請者署名 Jirouryugak 注） 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支援事業等の機構 が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、推薦者・受給者の情報が、大学 等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等の ために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、その他の目的には、利用されない。 成績評価係数が算出できない場合は、該当する根拠にチェック をいれてください 該当する根拠がない場合は、その他の欄に「○○により成績評 価係数相当以上である」等の内容を記入 推薦される留学生 本人が署名するこ と （コピー不可）
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