【「博士研究教育院生」出願用】（国際高等研究教育院）国際高等研究教育院生選抜審査申請書 (記入例・留意点）志望する領域基盤名等 ○ ○○研究科 ○ ○ 領域基盤博士課程後期 3 年の課程平成 27 年４月進学・編入学研究科・専攻名等 ○○専攻 ○○講座（研究室名等）○ 学籍番 ○ ○ 研究室号 B5○D○○○○ ふりがな学生氏生年月 ΔΔ ΔΔ ○ ○ 名 ○ 日男・女 ○ ㊞ ○○年○月○日生（住所）自宅住所を記入してください。（電話）本人と連絡のとれる番号を記入してください。住所（連絡先）（メールアドレス）面接日程、合否等をメールでお送りします。フリーメール等の使用により受信できなかった場合は、自己責任となります。[email protected] を受信設定してください。（研究室電話番号）本人と連絡のとれる番号を記入してください。最終学歴学位 ○○大学 ○○学研究科博士課程前期 2 年の課程平成 27 年 3 月修了修士（○○学）取得年月日：平成 27 年 3 月（○○○大学）採日本学術振興会特別研究員採用の有無職歴他学内プログラムへの申請状況不採用申請せず平成○年○月○日～平成●年●月●日用 ○○○研究所技術職申請：有・無（プログラム名：○○プログラム）奨学金：有・無（氏名） ○○ 奨学金の重複需給：可・否 ○○ ●●研究科指導教員氏名及び所属専攻同一指導教員が推薦できる修士・博士研究教育院生は各 1 名です。（氏名）副指導教員氏名及び所属 □□ □□ ●●研究科専攻講師以上の役職で、融合領域研究を推進する上で協力いいただける先生をお書きください。（採用後の記載可）【「博士研究教育院生」出願用】研究課題名 ○ ○ ○ （国際高等研究教育院） ○ 申請理由（「博士研究教育院生」として志願する動機、特に融合領域という新しい研究分野にチャレンジしようとする動機等を記入してください。3,000 字程度。）表や図の挿入可。英語での作成も可。注)：「申請理由」の欄は、11p で 1 行 40 字です。適宜ページ数を増やしてください。両面印刷で提出してください。