平成年度（写真）たて４cm×3cm １．上半身、脱帽、正面向きで３カ月以内撮影のもの２．写真裏面に氏名を記入し、貼付けすること３．スピード写真不可近畿大学科目等履修生志願書科目等履修志望学部・研究科資格取得・その他履修目的 ※該当する方を○で囲んでください。フリガナ氏名生年月日昭和平成年月日（満才）男・女フリガナ現住所（〒 − ）自宅電話番号 TEL ( ) 携帯電話番号 TEL ( ) e-mail 学歴年月中学校卒業年月高等学校卒業年月（卒業（修了）・卒業（修了）見込）年月（卒業（修了）・卒業（修了）見込）年月（卒業（修了）・卒業（修了）見込）職歴勤務期間年月∼ 年月年月∼ 年月年月∼ 年月年月∼ 年月資格・免許・賞・その他特記事項勤務先科目等履修志望理由書科目等履修志望学部・研究科氏名科目等履修を志望する理由・学習計画について記入してください。用紙が不足する場合は、本用紙をコピーして使用してください。 NO. 平成年度科目等履修受講科目申請書【注意事項】・用紙が不足する場合は、本用紙をコピーして使用してください。・申請書類はコピーし、控えとして保管してください。科目等履修志望学部・研究科科目氏名開講名学期曜日時限担当者単位受講可否成績（事務記入欄）（事務記入欄）可・否可・否可・否可・否可・否可・否可・否可・否可・否可・否可・否可・否可・否可・否可・否申請科目単位許可科目単位事務記入欄選考料※2 15,000円登録料※1･2 20,000円履修料※3 事務部確認印納入日平成年月日納入日平成年月日円 ※1 登録料については、本学（短期大学部を含む）・本学大学院在籍者及び卒業者・修了者（中途退学者を含む）は免除。 ※2 選考料及び登録料については、大学及び短期大学部の科目等履修延長者は免除 ※3 教育職員免許状の資格取得を目的とする者で「介護等体験」のみの履修者は履修料を免除履修生証割印欄健康診断書男・女氏名現住昭和長・ cm 運体重・ kg 動既右視力左眼裸 . 眼裸 . 眼矯言年月日能症矯 . 正そ疾疾の病他異の常ツベルクリン反応間接・直接 No. 胸所見部レントゲン左疾語撮影備日生 . 正聴力耳機往右耳月所身眼年平成考上記のとおり診断いたします平成年月日住所（所在地）医療機関名医師氏名注）検査所見は今年度に実施したものについて記載すること。平成