(国際高等研究教育院）【「修士研究教育院生」出願用】申志望する領域基盤名等 ○ 請書（記入例・留意点） ○ ○ 領域基盤 ○○研究科博士課程前期 2 年の課程研究科・専攻名等平成 26 年４月入学 ○○ 専攻○○ 講座（研究室名等）学籍番号Ｂ４○Ｍ○○○○ ふりがな氏 ΔΔ 学生名生年月日 ΔΔ ○ ○ 男 ○ ○ ・女印 ○ ○○年○月○日生（住所）自宅住所を記入してください。（電話）本人と連絡のとれる番号を記入してください。住所（連絡先）（メールアドレス）面接日程、合否等をメールでお送りします。フリーメール等の使用により受信できなかった場合は、自己責任となります。 [email protected] の受信設定をお願いします。（研究室電話番号）本人と連絡のとれる番号を記入してください。他学内プログラムへの申請状況申請：有・無（プログラム名：○○プログラム）奨学金：有・無奨学金の重複需給：可・否（氏名）○ ○ ○ ○ 指導教員氏名及び所属 ●●研究科専攻同一指導教員が推薦できる修士・博士研究教育院生は各 1 名です。（氏名）□ □ □ □ 副指導教員氏名及び所属 ●●研究科専攻講師以上の役職で、融合領域研究を推進する上で協力いいただける先生をお書きください。（採用後の記載可）【「修士研究教育院生」出願用】研究課題名 ○ ○ ○ (国際高等研究教育院） ○ 申請理由（「修士研究教育院生」として志願する動機、特に融合領域という新しい研究分野にチャレンジしようとする動機、研究課題の学問的意義、独創性、１年以内で実施しようとする研究の計画、準備状況、学会発表、学会賞受賞等を記入してください。3,000 字程度）表や図の挿入可。英語での作成も可。注）：「申請理由」の欄は、11p で１行 43 字です。適宜ページ数を増やして下さい。両面印刷で提出して下さい。