宣 誓 書 記載例 私は、平成２７年４月１２日執行愛知県議会議員一般選挙の当日、次の事由に該当する見 込みです。 両方に○をつけてください 両方に○をつけてください 次の１から５のいずれかに○を付けて下さい。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 仕事等に よる場合 (１号事由) 1 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ．その他（ ） ※左のアからオのい ずれかに○を付けて ください。オの場合 は具体的に記入して ください。 １ 以外の用事又は事故のため、 旅行等に よる場合 (２号事由) 2 ア．本市区町村以外 に外出・旅行・滞在 ※左のア又はイのい ずれかに○を付けて ください。イの場合 は具体的に記入して ください。 イ．本市区町村内（ ） 病気等に よる場合 (３号事由) 3 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため 歩行が困難 イ．その他（ ） ※左のア又はイのい ずれかに○を付けて ください。イの場合 は具体的に記入して ください。 住所移転に よる場合 住所移転のため、本市区町村以外に居住 (５号事由) 5 上記は、真実であることを誓います。 平成２７年 月 日 △ 4 氏 名 稲 沢 花 子 生 年 月 日 明治 ・ 大正 ・ 昭和・平成 現 住 所 選挙人名簿に記載 されている住所 ５５年 ６ 月 ７ 日生（ 男 ・ 女 ) 〒１０２－００７３ 東京都新宿区西新宿二丁目１８番地 マンション東京 １２０５号室 稲沢市 ※マンション等 マンション等 は名称・ 名称・部屋 番号まで 番号まで記入 まで記入 稲府町１ コーポ稲府Ａ－２０４ □不在者投票のため愛知県議会議員一般選挙の投票用紙及び投票用封筒を請求します。 稲沢市選挙管理委員会委員長 殿 □に「 □に「レ」を書いてください 備考 1 「選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載すること。 不在者投票のため投票用紙等を請求する場合には、□に「レ」を付すこと。 2 記入不要 区 分 投票区 期日前・不在者 ※連絡先のご 連絡先のご記入 のご記入をお 記入をお願 をお願いします 名簿番号 - 交付月日 整理番号 月 日 ×××－ ×××－○○○○－ ○○○○－△△△△
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