宣 誓 書 記載例 私は、平成２７年４月１２日執行愛知県議会議員一般選挙の当日、次の事由に該当する見 込みです。 両方に○をつけてください 両方に○をつけてください 投票所が 投票所が開いている 間中不在である 間中不在である必要 である必要 次の１から５のいずれかに○を付けて下さい。 はありません ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 仕事等に よる場合 (１号事由) 1 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ．その他（ ） ※左のアからオのい ずれかに○を付けて ください。オの場合 は具体的に記入して ください。 １ 以外の用事又は事故のため、 ※投票区外 旅行等に よる場合 (２号事由) 2 ア．本市区町村以外 に外出・旅行・滞在 ※左のア又はイのい ずれかに○を付けて ください。イの場合 は具体的に記入して ください。 イ．本市区町村内（ 稲府町 ） 3 ※左のア又はイのい ずれかに○を付けて ください。イの場合 は具体的に記入して ください。 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため 歩行が困難 病気等に よる場合 (３号事由) イ．その他（ ） 住所移転に よる場合 住所移転のため、本市区町村以外に居住 (５号事由) 5 上記は、真実であることを誓います。 平成２７年 月 日 △ ４ 氏 名 稲 沢 太 郎 生 年 月 日 明治 ・ 大正 ・ 昭和・平成 現 住 所 稲沢市 選挙人名簿に記載 されている住所 稲沢市 ４２年 ９ 奥田町・・・ 月 ８ 日生（ 男 ・ 女 ) ※住民票の 住民票の住所を 住所を記載 ※現住所と 現住所と同一の 同一の場合は 場合は記入不要 □不在者投票のため愛知県議会議員一般選挙の投票用紙及び投票用封筒を請求します。 稲沢市選挙管理委員会委員長 殿 備考 1 「選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載すること。 不在者投票のため投票用紙等を請求する場合には、□に「レ」を付すこと。 2 記入不要 区 分 期日前・不在者 投票区 名簿番号 - 交付月日 月 日 整理番号
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