投票 用紙 等 の 請 求書 兼 宣 誓書 生年 月 日 明 氏 名 ・ 裕 平 ・ 生 一 Ｔ 現 住 所 一 Ｔ 選挙 人名 簿 に記 載 されて い る住所 連 絡 先 電 いずみ市 話 番 私 は、 平 成 28年 執 行 ※現 住所 と異 な る場 合 のみ 記 載 す る こ と 号 ( 委嬰 暦貯 識 ) 軽星撞塞 の 当 日、次 の 事 由 に該 当す る 見込 みなので、以下の記 載が真実 であることを誓 い 、併 せ て投 票用紙等 の交付 を請 求します。 平成 2 8 年 月 日 いすみ市 選 挙管 理 委員会委員長 様 業 学 搬 ‘ 几又 難 困 行 歩 め た の 等 生回 僻 容 5 ■ 身、 収 産 に 出 等 住所移転 に よる 場 合 鞍 、鵬 病 隠 疾 よる場合 に 右のア又はイのいずれかに ○を付 してください。 イ 病気等 に ア 滞在す る地 名 ・場所 を具 体的 に記載 して ください。 。 ． ア イ ／ ︲ ︲︲ ＼ ♭ 3 よる場合 ＞ 申 貝 め た の 故 ＜ １ 2 ♭ 旅行等 に 右 のア又はイの いずれ か に○ を付 して ください。 イの場合 は外 出 ・旅行 ・ の 事 々 行 域 祭 地 葬 チ 離 に言 己載 して ください。 ＜ イ は 又 他 オの場合 は用務 を具体的 ア エ オ に よる場 合 ♭ １上 仕事等 に 右 のアか らオの いずれ か に○を付 してください。 人の そ 禅本 。 ・ 傾 の1、2、3、5のいずれかに○を付してください。 不在者投票事由 (次 ) 住所移転 のため、 本市 区町村 以外 に居住 ※不在者投 票事 由 2に つい ては、選挙 人名簿 に記載 されて い る住所 の属す る投 票 区の 区域外 に外 出 ・旅行 ・滞 在 す る こ とを要 します 。 投 票用 紙 等 送付 先 ( 現住所 と異なる場合のみ記載すること) 投 票 T 名簿 の表示 投 票 場 所 区 不 在者投 票 カ ー ドB ヘ の記載 名簿登録地以外用〕 〔
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![不在者投票請求書・宣誓書 [PDFファイル／126KB];pdf](http://s3.expydoc.com/store/data/007674955_1-0bb27e8800c39ddd13a9c627dad255c7-250x500.png)
