平成
年
月
日
開智望小学校長様
保護者氏名
学
校
感
染
症
罹
患
届
印
出
下記の通り診察結果がでましたので、学校感染症病の届出をいたします。
第
学年
児童氏名
学
校
感
染
症
罹
患
報
年
月
日
１）氏名
２）病名
３）療養期間（出席停止期間）
４）備考
医療機関名
医師氏名
番)
あ
開智望小学校長様
平成
組(
告
書