学校感染症証明書

届出用紙
学校感染症証明書
年
組
番
氏名
病名
平成
学校感染症のため
月
日より
年
月
月
日
初診
日まで
学校を休んで家庭での療養を認める。
平成
年
月
日
医療機関名
医師氏名
印