追 試 験 受 験 願 平成 年 月 日 山陽学園大学 山陽学園短期大学長 殿 学部 学科 年 組 ※学部は大学のみ記入、組・番は短大のみ記入のこと 氏 学籍番号 番 ㊞ 名 下記のとおり、追試験を受験したく証明書類添付のうえお願いします。 記 １．欠席理由 ２．欠席日時および試験科目（太枠内を記入） 欠 席 日 時 試 験 科 目 月 日（ ） 時限 月 日（ ） 時限 月 日（ ） 時限 月 日（ ） 時限 月 日（ ） 時限 月 日（ ） 時限 月 日（ ） 時限 月 日（ ） 時限 月 日（ ） 時限 月 日（ ） 時限 担当者 ※以下の書類を添付のこと。 ●病気･怪我 … 診断書 ●私立(短)大ｽﾎﾟｰﾂ大会＊ …証明書(顧問の記名･捺印) ●忌 引＊ … 証明書(保証人の記名･捺印) ●就職試験＊ … 就職先受験証明書・ｷｬﾘｱｾﾝﾀｰ欠席届 ●そ の 他 … 事実を証明できる書類・証明書他、本学が必要と認める書類 追試験料 300 円×（ ）科目分＝ 可･否 受領印 円 切り取り線以下は、許可後に記入 切り取り 追 試 験 料 受 領 書 学籍番号 氏 名 追 試 験 料 300 円×（ ※追試験受験許可後、追試験当日までに 手数料の支払いを済ませること。 ）科目分＝ 上記のとおり確かに受領しました。 受領印 円
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